Interakcija između Trental i Warfarin tijekom uzimanja.

Warfarin je lijek koji sprečava stvaranje krvnih ugrušaka u vama i pomaže poboljšati cirkulaciju krvi u organima i tkivima. Lijek pripada skupini antikoagulansa. Anti sredstvo protiv, koagulacija znači zgrušavanje. Odnosno, lijek je usmjeren protiv zgrušavanja krvi. Pojačano zgrušavanje krvi može dovesti do ozbiljnih posljedica za vaše zdravlje, poput infarkta miokarda, akutne cerebrovaskularne nesreće, tromboze plućnih arterija, tromboze arterija i vena donjih ekstremiteta itd..
- Warfarin sprečava stvaranje krvnih ugrušaka
- Poboljšava cirkulaciju krvi u organima i tkivima
- Propisali su vam varfarin za liječenje

U zdrave osobe stvaranje krvnih ugrušaka potrebno je kao zaštitni mehanizam u slučaju ozljede, krvarenja. U bolesnika stvaranje krvnih ugrušaka u velikim žilama može ugroziti život, pogoršati tijek bolesti i može uzrokovati ozbiljne komplikacije (posebno kada se krvni ugrušci formiraju u žilama koje opskrbljuju vitalne organe - srce, pluća, mozak, bubrege itd.).

Uzimajući varfarin, kako pravilno živjeti s tim?

Lijekovi protiv zgrušavanja imaju različite mehanizme djelovanja. "Izravnim" antikoagulansima (na primjer, heparin), pacijent prima injekcije, obično u bolnici. Oni su analozi molekula u ljudskom tijelu, njihovo djelovanje započinje odmah nakon primjene. Za dugotrajnu profilaksu koriste se pilule, najčešće "indirektni" antikoagulansi poput varfarina. Nazivaju ih "neizravnim", jer usporavanje zgrušavanja krvi uzrokuje ne sam lijek, već njegovo neizravno djelovanje u tijelu.

Kome liječnici propisuju "indirektne" antikoagulanse (varfarin)?

Pacijenti kojima je potrebno liječenje i prevencija tromboze i embolije krvnih žila, uključujući:

  • poremećaji srčanog ritma (atrijska fibrilacija);
  • bolest srčanih zalistaka;
  • prisutnost protetskih zalistaka srca ili krvnih žila, uklj. u kombinaciji s aspirinom (acetilsalicilna kiselina);
  • akutna venska tromboza (flebotromboza) i plućna embolija (u kombinaciji s heparinom);
  • ponavljajuća venska tromboza;
  • reembolija plućne arterije;
  • tromboza perifernih, koronarnih i moždanih arterija;
  • postoperativna tromboza;
  • infarkt miokarda, kompliciran razvojem aneurizme i intrakardijalnog tromba;
  • pri provođenju kirurškog ili trombolitičkog liječenja tromboze;
  • pri provođenju električne kardioverzije atrijske fibrilacije (kao dodatna terapija);
  • kongenitalne bolesti praćene patološkom trombozom (trombofilija).

INR krvi - što je norma?

Kako liječnici određuju sposobnost zgrušavanja krvi?

Za to se provodi krvni test - protrombinsko vrijeme. Prije toga, liječnici su dobili rezultat ove analize u obliku protrombinskog indeksa (PTI). Trenutno u cijelom svijetu laboratorij izdaje rezultat ispitivanja protrombinskog vremena u obliku INR - međunarodnog normaliziranog omjera. Svi zdravi ljudi koji ne primaju varfarin imaju INR unutar jedinice (0,9-1,1). S porastom vremena zgrušavanja krvi vrijednost INR raste. Na primjer, da bi se spriječila tromboza kod kronične atrijske fibrilacije, potrebno je produžiti vrijeme zgrušavanja za 2-3 puta. INR u ovom slučaju treba biti unutar terapijskog raspona od 2,0-3,0. Implantacijom umjetnih srčanih zalistaka interval se pomiče prema većem "stanjivanju" krvi - s 2,5 na 3,5. Vaš liječnik će vam objasniti koje INR ciljeve trebate ispuniti..

Primjena (djelovanje) varfarina, doza, predoziranje

Kako bi se osiguralo zgrušavanje krvi, tijelu je potreban vitamin K. Osoba dobiva vitamin K iz hrane, uglavnom iz povrća. Također, vitamin K može se proizvesti u ljudskom crijevu posebnim crijevnim bakterijama. Vitamin K apsorbira se iz crijeva u krvotok i ulazi u jetru, "laboratorij" tijela. U jetri, uz sudjelovanje vitamina K, sintetiziraju se faktori zgrušavanja krvi, koji su potrebni za stvaranje krvnog ugruška (tromba). To su protrombin (faktor II), faktori VII, IX i X. Nazivaju ih "faktorima ovisnim o vitaminu K".

Warfarin djeluje smanjujući stvaranje faktora ovisnih o vitaminu K. Sve dok se varfarin redovito opskrbljuje u ljudskom tijelu, vrijeme zgrušavanja vaše krvi se produžava, a to sprečava stvaranje krvnih ugrušaka. Postoji i rizik od krvarenja ako je doza lijeka prekomjerna.

Učinak varfarina na zgrušavanje krvi individualan je za svaku osobu. Stoga svaki pacijent prima svoju pojedinačno odabranu dozu. Potrebno je najmanje 4-5 dana da se postigne željeni učinak, često odabir doze traje do 2-3 tjedna. Imenovanje lijeka i daljnja kontrola provode se utvrđivanjem INR-a. Dnevna doza varfarina uzima se oralno jednom dnevno, navečer (u 18.00-19.00 sati), ako je potrebno, tabletu ili njezin dio može se prožvakati i oprati vodom.

Što biste trebali reći svom liječniku ako počnete uzimati varfarin ili se već liječite? Svi problemi povezani s krvarenjem ili njihovim rizikom (čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu, čir na debelom crijevu; hemoroidalno krvarenje; obilna menstruacija), bolesti jetre i bubrega, visoki krvni tlak i dijabetes. Vrlo važno ako planirate trudnoću ili ste već trudni. Warfarin je teratogen. To znači da njegovo uzimanje može dovesti do pojave različitih deformiteta u plodu (ako se uzima u prvom tromjesečju trudnoće) ili intrauterinog krvarenja (u kasnijim fazama). Stoga se ženama koje zatrudne tijekom uzimanja varfarina preporučuje se da ga ukinu..

Uzimam varfarin što možete jesti, kakvu dijetu trebate?

Varfarin se apsorbira u želucu i jejunumu, pa promjene crijevne mikroflore koje proizvode vitamin K mogu utjecati na djelovanje lijeka. Također, hrana koju pacijent jede može utjecati na aktivnost varfarina. Dijeta prilikom uzimanja varfarina treba uzeti u obzir one namirnice koje sadrže veliku količinu vitamina K, mogu oslabiti učinak varfarina, a nedostatak vitamina K u prehrani može pojačati učinak lijeka. Stoga, ako vam je propisan varfarin, pokušajte jesti uravnoteženu prehranu i pokušajte ne mijenjati naglo dijetu kako ne biste promijenili količinu vitamina K u prehrani..

Dijeta dok uzimate varfarin

Sadržaj vitamina K u hrani (µg / 100 g)

varfarin

Sastav

Warfarin Nycomed tablete sadrže aktivnu tvar natrij varfarin, kao i dodatne sastojke: kukuruzni škrob, laktozu, indigo karmin kalcij hidrogen fosfat dihidrat, magnezijev stearat, povidon 30.

Obrazac za puštanje

Proizvodi se u obliku tableta. Warfarin je okrugla, svijetloplava tableta u obliku križa. Tablete su pakirane u plastične boce od 50 ili 100 komada. Bočice se zatvaraju vijčanim kapicama.

farmakološki učinak

Varfarin u ljudskom tijelu blokira sintezu faktora koagulacije krvi ovisnih o vitaminu K (II, VII, IX, X) u jetri, smanjuje njihovu koncentraciju u plazmi, uslijed čega proces koagulacije krvi usporava.

Farmakokinetika i farmakodinamika

Nakon prve doze, antikoagulantni učinak uočen je nakon 36–72 sata. Maksimalni učinak primjećuje se 5-7 dana nakon početka tečaja. Nakon završetka liječenja, unutar 4-5 dana vraća se aktivnost faktora zgrušavanja ovisnih o vitaminu K.

Apsorbira se iz probavnog sustava brzo i gotovo u potpunosti. Veza s proteinima plazme je 97–99%. Metabolizam se javlja u jetri.

Warfarin je racemična smjesa, R- i S-izomeri se metaboliziraju u jetri na različite načine. Svaki izomer se pretvara u glavna dva metabolita.

Izlučuje se iz tijela u obliku neaktivnih metabolita sa žuči, metaboliti se ponovo apsorbiraju u probavnom traktu, izlučuju mokraćom.

Poluvrijeme života je između 20 i 60 sati. Poluživot R-enantiomera je od 37 do 89 sati, polu-život S-enantiomera je od 21 do 43 sata.

Indikacije za uporabu Warfarina

Alat se koristi za liječenje i sprečavanje embolije i tromboze krvnih žila. Utvrđene su slijedeće indikacije za uporabu Warfarina:

  • venska tromboza u akutnom obliku, kao i ponavljajuća;
  • plućna embolija;
  • moždani udari, prolazni ishemijski napadi;
  • prevencija tromboembolijskih komplikacija kod ljudi koji su imali infarkt miokarda;
  • sekundarna prevencija infarkta miokarda;
  • prevencija tromboembolijskih komplikacija kod ljudi s lezijama srčanih zalistaka, atrijskom fibrilacijom, kao i kod onih koji su podvrgnuti zamjeni srčanih zalistaka;
  • prevencija manifestacije postoperativne tromboze.

kontraindikacije

Prije uzimanja lijekova, morate uzeti u obzir one kontraindikacije koje su navedene u uputama za lijek:

  • manifestacija visoke osjetljivosti na komponente lijeka ili sumnje na preosjetljivost;
  • akutno krvarenje;
  • teške bolesti jetre i bubrega;
  • prvo tromjesečje trudnoće i posljednja 4 tjedna gestacije;
  • sindrom akutne diseminirane intravaskularne koagulacije;
  • trombocitopenije;
  • nedostatak proteina C i S;
  • varikozne vene probavnog trakta;
  • aneurizma arterija;
  • povećani rizik od krvarenja, uključujući hemoragične poremećaje;
  • čir na želucu i dvanaesniku;
  • teške rane, uključujući postoperativne;
  • lumbalna punkcija;
  • bakterijski endokarditis;
  • hipertenzija je maligna;
  • intrakranijalno krvarenje;
  • hemoragični moždani udar.

Nuspojave Warfarina

Tijekom liječenja mogu se pojaviti sljedeće nuspojave Warfarina:

  • krvarenje - često;
  • povećana osjetljivost na varfarin nakon dužeg liječenja;
  • bol u trbuhu, povraćanje, proljev, anemija - rijetko;
  • povećana aktivnost jetrenih enzima, eozinofilija, urtikarija, žutica, ekcem, kožna nekroza, pruritus, osip, nefritis, urolitijaza, vaskulitis, tubularna nekroza - rijetko.

Krvarenje se javlja u oko 8% pacijenata koji primaju varfarin. Od tih slučajeva, 1% je teških, što zahtijeva hospitalizaciju, a još 0,25% definirano je kao smrtonosno. Glavni čimbenik rizika za razvoj intrakranijalnog krvarenja je nekontrolirana ili neliječena hipertenzija. Također, vjerojatnost liječenja Warfarinom povećava se u starijih osoba, u povijesti krvarenja iz gastrointestinalnog trakta i moždanog udara, s visokim intenzitetom istodobnog liječenja antikoagulansima i antiagregacijama, kao i kod osoba s polimorfizmom gena CYP2C9.

U rijetkim se slučajevima tijekom terapije Warfarinom može pojaviti kumarinska nekroza kao nuspojava. U pravilu, ovaj fenomen započinje pojavom oteklina i zamračenja kože stražnjice ili nogu, rjeđe se takvi znakovi pojavljuju na drugim mjestima. Kasnije takve lezije postaju nekrotične. U oko 90% slučajeva, ova nuspojava se razvija kod žena. Proslavlja se od trećeg do desetog dana uzimanja lijeka. Njeno je podrijetlo povezano s nedostatkom antitrombotskog proteina C ili S. Kod urođenog nedostatka tih proteina potrebno je započeti uzimanje Warfarina s malim dozama i istodobno ubrizgati heparin. S razvojem takve komplikacije, morate prekinuti liječenje i davati heparin dok se lezije ne zacijele.

U vrlo rijetkim slučajevima može se razviti palmoplantarski sindrom. Ova komplikacija razvija se kod muškaraca koji pate od ateroskleroze. Ovu komplikaciju karakterizira razvoj ljubičastih simetričnih lezija kože na stopalima i na nožnim prstima, u kojima se primjećuju peckanje boli. Simptomi nestaju kada se lijek prestane.

Upute za uporabu Warfarina (način i doziranje)

Lijek treba uzimati oralno, jednom dnevno. Preporučuje se pilule uzimati u isto vrijeme svaki dan. Liječnik treba odrediti koliko dugo treba uzimati lijek pojedinačno..

Prije početka liječenja treba utvrditi MHO, nakon čega se redovito provode laboratorijska ispitivanja nakon 4-8 tjedana.

Uputa za uporabu Warfarin Nycomed-a predviđa da se osobama koje prije nisu uzimale ovaj lijek propisuje 5 mg po kuci (2 tablice) tijekom 4 dana. Petog dana potrebno je utvrditi INR, nakon čega se, u skladu s rezultatima ispitivanja, propisuje doza održavanja. U pravilu, to je 2,5-7,5 mg lijeka dnevno..

Za one bolesnike koji su već uzimali Warfarin, propisana je dvostruka doza poznate doze lijeka za dva dana, tada je propisana jedna doza održavanja lijeka dnevno. Peti dan, kontrola MHO je obvezna, nakon čega se doza u skladu s dobivenim rezultatima istraživanja prilagodi.

INR indikator preporučuje se održavati na razini od 2 do 3 ako se liječi ili sprečava plućna embolija, venska tromboza, komplicirane bolesti srčanih zalistaka, atrijska fibrilacija..

Stopa INR-a tijekom uzimanja Warfarina trebala bi se održavati na razini od 2,5 do 3,5 ukoliko se liječe pacijenti koji su podvrgnuti zamjeni srčanih zalistaka, kao i u akutnom kompliciranom infarktu miokarda..

Potrebno je nadzirati INR tijekom uzimanja Warfarina. Doziranje i detaljan režim doziranja određuje liječnik.

Nema dovoljno podataka o unosu Warfarina od strane djece. U pravilu, početna doza lijeka je 0,2 mg / po 1 kg djetetove težine dnevno ako jetra normalno funkcionira, i 0,1 mg / po 1 kg djetetove težine dnevno ako su funkcije jetre narušene. Pri odabiru doze održavanja moraju se uzeti u obzir pokazatelji MHO. Preporučuje se održavanje iste razine kao u odraslih bolesnika. Samo specijalist može odlučiti o imenovanju Warfarina djeci.

Važno je pažljivo pratiti starije ljude koji uzimaju varfarin. Potrebno je pažljivo praćenje vrijednosti INR-a kod osoba s zatajenjem jetre. Osobe s oštećenjem bubrega ne trebaju prilagodbu doze.

Predozirati

U procesu uzimanja onih doza koje su propisane za liječenje može se razviti manje krvarenje. Uz manje krvarenje potrebno je sniziti dozu lijeka ili prekinuti terapiju u određenom razdoblju (dok INR ne dosegne potrebnu razinu).

S razvojem jakog krvarenja potrebno je započeti liječenje predoziranja unošenjem intravenskog vitamina K..

Ovisno o razini INR-a, trebate djelovati na sljedeći način:

Za manje krvarenje:

  • INR manji od 5: sljedeću dozu lijeka treba preskočiti nakon čega treba uzimati manje doze Warfarina.
  • INR 5-9: preskočite sljedeće 1-2 doze, a zatim uzmite niže doze. Ili preskočite 1 dozu i uzmite 1-2,5 mg vitamina K oralno.
  • INR veći od 9: obustaviti upotrebu lijekova, prakticirati oralni unos 3-5 mg vitamina K.

Lijek je potrebno otkazati:

  • INR više od 9 (ako se planira operacija): lijek se prekida, 2-4 mg Warfarina se uzima oralno (jedan dan prije planirane operacije).
  • INR više od 20 (ako postoji ozbiljno krvarenje): propisana je spora intravenska injekcija vitamina K u dozi od 10 mg, provodi se i transfuzija svježe smrznute plazme ili koncentrata faktora kompleksa protrombina. Ako je potrebno, vitamin K daje se svakih 12 sati.

Nakon provedenog liječenja, bolesnika treba nadzirati, jer je poluživot Warfarina 20-60 sati.

Interakcija

Ne smijete započeti terapiju ili je prestati bez da se prethodno savjetujete s liječnikom. Također, ne možete sami mijenjati dozu..

Kod istodobnog propisivanja drugih lijekova važno je uzeti u obzir učinak zaustavljanja indukcije ili inhibicije učinka varfarina drugim lijekovima.

Rizik od jakog krvarenja povećava se ako se Warfarin uzima istodobno s lijekovima koji utječu na primarnu hemostazu i razinu trombocita. To su klopidogrel, acetilsalicilna kiselina, tiklopidin, dipiridamol, velike doze penicilina, kao i većina NSAID-a (osim COX-2 inhibitora),

Rizik od krvarenja povećava se ako se Warfarin uzima istodobno s lijekovima koji imaju izražen inhibicijski učinak na sustav citokroma P450 (kloramfenikol, cimetidin).

Brojni lijekovi pojačavaju učinak Warfarina na tijelo. To su lijekovi Amiodaron, alopurinol, azitromicin, alfa i beta interferon, acetilsalicilna kiselina, amitriptilin, azapropazon, cjepivo protiv gripe, vitamini A, E, bezafibrat, glukagon, heparin, grepafloksacin, gemfiblamoksidin, glibenstropkazol disulfiram, disopiramid, zafirlukast, itrakonazol, ifosfamid, indometacin, kodein, klaritromicin, klofibrat, ketokonazol, lovastatin, levamisol, metolazon, mikonazol, metronidazol, oksidi, paradikonazol, paradikuzozol, paradikuzozol, paradikuzozol, paradikuzol, proguanil, piroksikam, roksitromicin, simvastatin, sertralin, sulfametizol, sulfafurazol, sulfametoksazol-trimetoprim, sulfafenazol, sulindak, sulfinpirazon, androgeni i anabolički steroidni hormoni, tegafur, tamoksifinska kiselina, tetracikcina Flukonazol, Fenitoin, Fenofibrate, Fenilbutazon, Fluorouracil, fluoksetin, fluvoksamin, Flutamid, fluvastatin, klorid hidrat, Kinin, kloramfenikol, kinidin, Cefaleksin, cefamandol, celekoksib, Cefuroksim, cefmenoksim, cefoperazon, cefmetazol, Ciklofosfamid, etiprofilamid.

Također, učinak Warfarina može se pojačati pripravcima niza ljekovitih biljaka: ginkgo, češnjak, papaja, angelika, žalfija.

Učinak varfarina smanjuje se kantarion, ginseng. Ne smijete istodobno uzimati nikakve pripravke iz čička. Kada uzimate takve lijekove, morate provjeriti MHO i prestati uzimati.

Učinak varfarina može pojačati kinin koji se nalazi u toničnim napicima.

Warfarin pojačava učinak oralnih hipoglikemijskih lijekova derivata sulfoniluree.

Učinak varfarina može se smanjiti ako pacijent istodobno uzima sljedeće lijekove: aminoglutethimid, azatioprin, barbiturati, vitamini C, K, valproična kiselina, griseofulvin, glutetimid, disopiramid, dikloksacilin, kolestiramin, karbamazepin, koenzim Q10, primidon, ritonavir, retinoidi, rofekoksib, rifampicin, sukralfat, spironolakton, trazodon, fenazon, klortalidon, klordijazepoksid, ciklosporin. Prilikom uzimanja diuretika, pod utjecajem izraženog hipovolemijskog učinka, može doći do povećanja koncentracije faktora koagulacije, što dovodi do smanjenja učinka antikoagulansa. Kada kombinirate varfarin i gore navedene lijekove, važno je pratiti MHO prije početka terapije, nakon završetka i nakon nekoliko tjedana.

Tijekom uzimanja Warfarina mora se pridržavati specifične prehrane. Treba napomenuti da konzumiranje hrane s visokim sadržajem vitamina K smanjuje učinak lijeka. Stoga prehrana prilikom uzimanja tableta ne bi trebala uključivati ​​veliku količinu zelja, avokada, kupusa, luka, korijandera, kivija, zelene salate, maslinovog ulja, graška, soje itd..

Uvjeti prodaje

Može se kupiti s receptom, liječnik napiše recept na latinskom jeziku.

Uvjeti skladištenja

Warfarin treba čuvati na temperaturi do 25 ° C, čuvati izvan dohvata djece.

Rok trajanja

Može se čuvati 5 godina.

posebne upute

U procesu liječenja pacijent se mora nužno pridržavati propisane doze.

Treba imati na umu da pacijenti s demencijom ili alkoholizmom možda nisu u mogućnosti pridržavati se doze lijeka.

Učinak lijeka može se povećati u određenim stanjima: vrućica, dekompenzirano zatajenje srca, hipertireoza, alkoholizam s oštećenjem jetre. Uz nefrotski sindrom ili zatajenje bubrega, učinak se može ili smanjiti ili povećati. Uz zatajenje jetre, učinak se pojačava. U svim tim uvjetima važno je pratiti INR.

Ljudima koji se podvrgavaju liječenju Warfarinom savjetuje se upotreba Tramadola, paracetamola ili opijata kao sredstva za ublažavanje boli..

Osobe s mutacijom u genu koji kodira enzim CYP2C9 imaju dulji poluživot. Stoga se takvim bolesnicima moraju propisati niže doze lijeka..

Bolesnicima s nedostatkom enzima laktaze, intolerancijom galaktoze, oštećenom apsorpcijom glukoze i galaktoze nije propisan varfarin. Ako je potrebno postići brzi antitrombotski učinak, preporučuje se započeti terapiju s uvođenjem heparina, a zatim tijekom 5-7 dana provesti kombinirano liječenje heparinom i Warfarinom, sve dok razina MHO ne potraje dva dana.

Da bi se izbjegla manifestacija kumarinske nekroze kod ljudi koji imaju nasljedni nedostatak antitrombotskog proteina C ili S, prvo se mora primijeniti heparin. Morate ga unijeti u roku od 5-7 dana. Početna doza varfarina ne smije biti veća od 5 mg.

Uz pojedinačnu otpornost na Warfarin, pacijentu treba ubrizgati 5-20 doza lijeka.

Warfarinovi analozi

Trenutno se proizvode sljedeći analozi Warfarina: Warfarex, Marevan, Pradaksa, Ksarelto. Što može zamijeniti lijek, u svakom konkretnom slučaju, treba utvrditi samo liječnik. Bilo koji nadomjestak mora biti odabran na temelju dijagnoze i simptoma.

Xarelto ili Warfarin - što je bolje?

Lijek Xarelto izaziva manje nuspojava, a kad ga uzimate, ne trebate tako pažljivo nadzirati INR. Međutim, ovaj lijek, za razliku od Warfarina, nije propisan za reumatske srčane zaliste ili u prisustvu umjetnih zalistaka.

Warfarin ili Fenilin?

Fenilin spada u skupinu neizravnih antikoagulansa. Indikacije za uporabu lijeka slične su onima navedenim u uputama za Warfarin. Sredstvo također izaziva niz nuspojava. Koji od lijekova odabrati liječnik pojedinačno određuje.

Za djecu

Nije utvrđeno je li lijek siguran za djecu mlađu od 18 godina i koliko je učinkovit. Koristi se samo pod strogim indikacijama i pod nadzorom stručnjaka.

Varfarin i alkohol

U napomenama o lijekovima u pravilu se kaže da je bolje ne kombinirati alkohol i drogu. Međutim, tijekom razdoblja liječenja Warfarinom, dopuštena je mala količina alkohola. Treba imati na umu da alkohol djeluje na učinak Warfarina, pojačavajući ga. Vrlo je važno da tijekom liječenja ne konzumirate više od dozvoljene doze alkohola. Možete popiti više od 200 ml suhog vina ili 50 g žestokih pića dnevno. Ako je doza prekoračena, može se razviti krvarenje..

Tijekom trudnoće i dojenja

Dolazi do brzog prodiranja tvari kroz placentu i stvara teratogeni učinak na fetus, uzrokujući urođene nedostatke u razdoblju od 6-12 gestacije.

Tijekom trudnoće i porođaja može izazvati krvarenje.

Ne propisivati ​​lijekove u prvom tromjesečju, kao i u posljednja 4 tjedna gestacije. U drugim slučajevima, imenovati samo kada je to apsolutno potrebno.

Tijekom dojenja može se koristiti, jer lijek, prolazeći u majčino mlijeko, ne utječe na zgrušavanje krvi djeteta.

Recenzije o Warfarinu

Korisnici pišu različite recenzije o Warfarin Nycomed. Mnogi su pacijenti uzimali ovaj lijek dugi niz godina i on je efikasno sredstvo za razrjeđivanje krvi. Kao nuspojave korisnici bilježe periodični razvoj mučnine, pojačanog krvarenja i vrtoglavice. Istodobno, pacijenti primjećuju da je ključno za učinkovitost lijeka strogo pridržavanje režima liječenja i kontrola stanja tijela..

Warfarin cijena gdje kupiti

Cijena Warfarin Nycomed - od 115 rubalja. po paketu 50 kom. Pakiranje tableta 100 kom. košta u prosjeku 180 rubalja.

Napomena za uzimanje VARFARIN-a. Informacije za pacijente.

Povijest stvaranja Warfarina

Luck se nasmiješio Karl Linku, 1936. otkrio je dikumarol - proizvod oksidacije kumarina.

Warfarin je prvi put registriran kao otrov glodavaca u Sjedinjenim Državama 1948. godine i odmah je postao popularan. Naziv "Warfarin" (engleski warfarin) dolazi od kratice WARF (engleska Wisconsin Alumni Research Foundation) + ending-arin, što ukazuje na vezu s kumarinom.

Ali toksična svojstva nove tvari nisu potvrđena, a istraživanja pedesetih godina dvadesetog stoljeća pobudila su interes kliničara za lijekom. Od tada je Warfarin spasio tisuće života..

Jedna od prvih poznatih osoba koja je dobila Warfarin bio je američki predsjednik Dwight D. Eisenhower.

Kako Warfarin spašava život

Warfarin je antikoagulant, tj. krši sposobnost zgrušavanja krvi tako što inhibira (inhibira) sintezu vitamina K u jetri. Ova sposobnost lijeka sprječava stvaranje krvnih ugrušaka u određenim stanjima i bolestima..

Indikacije za imenovanje Warfarina

Sposobnost zgrušavanja krvi obrambena je reakcija tijela koja nam omogućuje da ne krvarimo od posjekotina i ozljeda.

Ali u nekim slučajevima zaštita može osakatiti ili čak ubiti.

Neki od njih su:

  • Mehanički protetski srčani zalisci - čak se i najbolji ventili jako razlikuju od tjelesnih tkiva, a kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka na zalistima, potrebno je suzbiti zgrušavanje krvi.
  • Atrijalna fibrilacija (atrijska fibrilacija i lepršanje) - neorganizirana kontrakcija atrijskih mišićnih vlakana povećava rizik od stvaranja krvnih ugrušaka u lijevom atrijalnom prilogu.
  • Venska tromboza - upalna ili ne-upalna, povećava rizik od tromboembolijskih komplikacija, uključujući i onaj najcrnjivi od njih - plućnu emboliju
  • Trombofilija - bolesti karakterizirane povećanim ugrušcima krvi.

Odabir doze Warfarina i režima

Prije vašeg imenovanja, liječnik će vas zatražiti da odredite INR (međunarodni normalizirani omjer). Norma za zdravu osobu 0,8 - 1,3.

Trebali biste se sjetiti ovog izraza, kontrola doze Warfarina provodi se upravo prema rezultatima ovog laboratorijskog pokazatelja..

Obično započinju s najnižim dozama lijeka, povećavajući dozu prema potrebi. Mjera potrebe određuje se razinom INR-a.

Ciljana razina INR-a ovisi o stanju koji je doveo do potrebe za varfarinom. Na primjer, kod atrijske fibrilacije ciljni raspon INR-a je između 2,0 i 3,0.

Učinkovito liječenje varfarinom zahtijeva stalno praćenje INR-a i uzimanje ispravne doze. Ispravna doza određuje se mjerenjem vremena koje je potrebno da se krv zgruši (INR).

INR od 1 je normalna razina koju pronalaze osobe koje ne uzimaju varfarin;

  • INR od 2 znači da je vrijeme zgrušavanja krvi dvostruko više od norme;
  • INR od 3 znači da je vrijeme zgrušavanja krvi tri puta više od normalnog.
  • Optimalna INR vrijednost ovisi o vašem stanju: s atrijskom fibrilacijom ona se kreće od 2 do 3.

Nakon dostizanja ciljane razine INR, ovaj se pokazatelj prati jednom mjesečno, ako ne postoji potreba da se to češće čini.

Ima smisla izvršiti neplaniranu kontrolu INR-a ako ste kupili lijek drugog proizvođača.

INR kontrola

Za kontrolu INR-a morate kontaktirati laboratorij koji može izvesti ovo istraživanje.

Kao mogućnost možete kupiti uređaj CoaguChek XS (coaguchek) ili qLabs® ElectroMeter. Prikladno je, uređaji su jednostavni za upotrebu.

Međutim, po cijeni od 30-40 tisuća rubalja po uređaju i po cijeni testne trake koja je usporediva s cijenom istraživanja u laboratoriju, kupnja uređaja nije ekonomski izvediva. Trebali biste birati između praktičnosti i ekonomičnosti.

Što trebate znati pacijentima koji uzimaju Warfarin

Warfarin komunicira s hranom i lijekovima, rezultat ove interakcije je smanjenje ili povećanje sposobnosti zgrušavanja krvi. Oboje je nepoželjno, budući smanjenje sposobnosti zgrušavanja rizik je od krvarenja, a povećanje rizika od stvaranja ugrušaka u krvi.

Kao što je gore spomenuto, varfarin inhibira sintezu vitamina K u jetri, odnosno hrana koja sadrži visoke doze vitamina K smanjuje učinkovitost varfarina.

Vaš je cilj pojesti otprilike istu količinu vitamina K dnevno. To možete učiniti konzumiranjem iste količine hrane s visokom i srednjom razinom vitamina K..

Najviše vitamina K nalazi se u zelenom povrću: amarantovo zelje, avokado, brokula, briselski klice, kupus, kanolovo ulje, lišće chaillot-a, luk, korijander (cilantro), kore krastavca, cikorija, kiviji, zelena salata, metvica, zelena senf, maslinovo ulje, peršin, grašak, pistacije, crvene morske trave, zelje špinata, proljetni luk, soja, listovi čaja (ali ne i čajni napitak), repa repa, vodenica. Tablica "Sadržaj vitamina K u hrani".

Ne možete drastično promijeniti svoju prehranu, a ako se to još uvijek dogodilo, tada trebate razgovarati s liječnikom o potrebi izvanredne INR kontrole.

Vitamini, ljekovito bilje ili drugi dodaci mogu sadržavati vitamin K i time umanjiti učinke varfarina.

Uvijek pokažite svom liječniku naljepnicu svih vitamina, bilja ili drugih dodataka koje uzimate.

Utjecaj određenih lijekova na učinak varfarina

Sjetite se važnog pravila: ako su vam propisani lijekovi koje niste uzimali, onda se svakako trebate raspitati o interakciji ovog lijeka s Warfarinom i posavjetovati se s liječnikom.

Ne preporučuje se započinjati ili prestati uzimati lijekove, kao i mijenjati doze lijekova koji se uzimaju bez savjetovanja s liječnikom.

Interakcija lijekova nije pokazatelj ili kontraindikacija za njihovo imenovanje. Ove su informacije važne za procjenu učestalosti praćenja INR-a prilikom propisivanja istodobnog liječenja.

Lijekovi koji pojačavaju učinak Warfarina

Rizik od jakog krvarenja povećava se tijekom uzimanja Warfarina s lijekovima koji utječu na razinu trombocita i primarnu hemostazu: acetilsalicilna kiselina, klopidogrel, tiklopidin, dipiridamol, većina NSAID-a (osim COX-2 inhibitora), antibiotici penicilinske skupine u velikim dozama.

Učinak varfarina može se pojačati ako se uzima istodobno sa sljedećim lijekovima: acetilsalicilna kiselina, alopurinol, amiodaron, azapropazon, azitromicin, alfa i beta interferon, amitriptilin, bezafibrat, vitamin A, vitamin E, glibenklamid, glukazilkagon, gemfibar danazol, dekstropropoksifen, diazoksid, digoksin, disopiramid, disulfiram, zafirlukast, indometacin, ifosfamid, itrakonazol, ketokonazol, klaritromicin, klofibrat, kodein, levamisol, lovastatin, metolazekolazon, metolazelazon usta), nalidiksinska kiselina, norfloksacin, ofloksacin, omeprazol, oksifenbutazon, paracetamol (posebno nakon 1-2 tjedna kontinuirane upotrebe), paroksetin, piroksikam, proguanil, propafenon, propranolol, cjepivo protiv gripe, sulfrazitromicin, sertralin, sulstastatin -trimetoprim, sulfafenazol, sulfinpirazon, sulindak, steroidni hormoni (anabolički i / ili ande rogeni), tamoksifen, tajfur, testosteron, tetraciklini, tienilna kiselina, tolmetin, trastuzumab, troglitazon, fenitoin, fenilbutazon, fenofibrat, feprazon, flukonazol, fluoksetin, fluorouracil, fluorotamidin, klovastavidinidin, klovastavidinidin cefamandol, cefaleksin, cefmenoksim, cefmetazol, cefoperazon, cefuroksim, cimetidin, ciprofloksacin, ciklofosfamid, eritromicin, etopozid, etanol.

Pripravci nekih ljekovitih biljaka (službenih ili neslužbenih) također mogu pojačati učinak Warfarina: na primjer, ginkgo (Ginkgo biloba), češnjak (Allium sativum), angelika (Angelica sinensis), papaja (Carica papaya), kadulja (Salvia miltiorrhiza); i smanjite: na primjer ginseng (Panax ginseng), kantarion (Hypericum perforatum).

Ne možete istodobno uzimati Warfarin i bilo koju bolest svetog luka, dok treba imati na umu da učinak induciranja djelovanja Warfarina može trajati još 2 tjedna nakon prestanka uzimanja lijekova iz ljekovine..

U slučaju da pacijent uzima pripravke iz čička, treba mjeriti i ukinuti MHO. Praćenje MHO-a mora biti temeljito njegova razina može se povećati nakon otkazivanja šipka. Nakon toga, možete propisati Warfarin.

Slabljenje učinka varfarina

Učinak varfarina može biti oslabljen ako se uzima istovremeno sa sljedećim lijekovima: azatioprin, aminoglutethimid barbiturati, valproična kiselina, vitamin C, vitamin K, glutetimid, griseofulvin, dikloksacilin, disopiramid, karbamazepin, kolestriramin, Q10, primidon, retinoidi, ritonavir, rifampicin, rofekoksib, spironolakton, sukralfat, trazodon, fenazon, klordijazepoksid, klortalidon, ciklosporin.

Uzimanje diuretika u slučaju izrazitog hipovolemijskog djelovanja može dovesti do povećanja koncentracije faktora koagulacije, što smanjuje učinak antikoagulansa.

U slučaju kombinirane primjene Warfarina s drugim lijekovima navedenim u gornjem popisu, potrebno je pratiti MHO na početku i na kraju liječenja, i, ako je moguće, nakon 2-3 tjedna od početka terapije.

Ostale mjere opreza

Morate shvatiti da vam je kontraindicirano baviti se traumatičnim sportovima. Također treba izbjegavati intramuskularne injekcije (ako ih se može izbjeći).

Trebali biste znati da uzimate lijek koji vam spašava život i čuva zdravlje, a učinkovitost Warfarina između ostalog ovisi i o vama..

Putovanja

Ne zaboravite ponijeti sa sobom dovoljnu zalihu Warfarina i provjeriti svoj INR prije polaska. Ne zaboravite na prehranu - kada putujete, hrana se često značajno razlikuje od uobičajene, a to može utjecati na INR vrijednosti.

Alkohol

Alkohol, koji utječe na jetru, pojačava učinak Warfarina. Pored toga, čak i male doze alkohola narušavaju motoričku koordinaciju i povećavaju rizik od slučajnih ozljeda, što može biti opasno po život kod nekoga tko uzima Warfarin..

Trudnoća

Jednako je važno razumjeti da uzimanje Warfarina zahtijeva pažljiviji pristup planiranju trudnoće, u slučaju neplanirane trudnoće, razgovarajte s liječnikom o prijelazu na uporabu heparina s niskom molekularnom težinom.

Varfarin je izuzetno štetan za plod, pa o tome razgovarajte sa svojim liječnikom ako planirate trudnoću..

Interakcija s liječnikom

Sjetite se važnog pravila: kad se obratite liječniku bilo koje specijalnosti, recite mu da uzimate Warfarin.

S obzirom da varfarin utječe na zgrušavanje krvi, trebali biste znati kada biste trebali posjetiti svog liječnika:

  • Pada s visine
  • Udara u glavu
  • Krvavi vaginalni iscjedak ili teška razdoblja
  • Crna stolica
  • Tamni ili crveni urin
  • Krvarenje iz desni
  • Osip ili bezopasne modrice na koži
  • Proljev
  • Glavobolja ili bolovi u prsima
  • Kašalj, hemoptiza

Žene bi trebale redovito nadzirati razinu hemoglobina. Warfarin može povećati gubitak krvi tijekom menstrualnog krvarenja

U svakom od ovih slučajeva, ne zaboravite reći svom liječniku da uzimate Warfarin i koji je vaš posljednji INR.

Predoziranje Warfarina

Predoziranje Warfarina (INR više od 3,5-4,0) uvijek predstavlja rizik od krvarenja, stoga je potrebno bez odlaganja konzultirati liječnika..

Warfarin i operacija

Činjenica da varfarin spašava živote i održava zdravlje također je njegov nedostatak..

Smanjenjem zgrušavanja krvi, varfarin povećava rizik od krvarenja ne samo iz ozljeda u kući, već i od kirurških intervencija koje će biti potrebne kod pacijenata koji uzimaju varfarin.

Ali, u stvari, sve nije tako zastrašujuće kako bi se moglo činiti na prvi pogled..

Pokrivač heparina za elektivnu operaciju.

Kako bi se smanjio rizik od krvarenja i rizik od tromboembolije, prije nekih kirurških intervencija pacijenti se prebacuju iz lako uzimajućeg, ali slabo kontroliranog varfarina u neudobni (jer se ubrizgava), ali dobro kontrolirani heparin.

Nakon otkazivanja Warfarina, INR se vraća u normalu za 3-6 dana.

Akcijski plan za planirano kirurško liječenje

  1. Odredite MHO tjedan dana prije planirane operacije.
  2. Prestanite uzimati Warfarin 1-5 dana prije operacije.
  3. U slučaju visokog rizika od tromboze, pacijentu se ubrizgava heparin niske molekulske mase za profilaksu p / q (ovisno o intervenciji i vrsti, heparin se poništava 6-12-24 sata prije operacije).
  4. Trajanje pauze u uzimanju Warfarina ovisi o MHO. Uzimanje Warfarina je zaustavljeno:
    • 5 dana prije operacije ako je MHO> 4;
    • 3 dana prije operacije, ako je MHO od 3 do 4;
    • 2 dana prije operacije ako je MHO od 2 do 3.
  5. Nastavite p / q primjenu heparina niske molekularne težine 5-7 dana nakon operacije s istodobnim rekonstituiranim varfarinom.
  6. Nastavite uzimati Warfarin:
    • s uobičajenom dozom održavanja istog dana u večernjim satima nakon manjih operacija i na dan,
    • nakon većih operacija, kada pacijent počne primati enteralnu prehranu.
  7. Nakon dostizanja ciljanog INR-a, heparin se poništava.

Ekstrakcija (uklanjanje) i zubno liječenje

Za ovu intervenciju nisu potrebne nikakve pripreme. Otkazivanje varfarina nije potrebno.

Pazite da vrijednost INR ne prelazi terapijski raspon.

U slučaju krvarenja, 5% vodena otopina aminokapronske kiseline može se koristiti za ispiranje usta do 4 puta dnevno, jedan do dva dana.

Izbjegavajte uzimanje aspirina, drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova i COX-2 inhibitora.

Otkazivanje varfarina bez prekrivanja heparinom podrazumijeva vađenje zuba

1% rizik od tromboembolijskih komplikacija.

Endoskopske intervencije

Za predloženu endoskopsku intervenciju liječnik ocjenjuje dva parametra: rizik od krvarenja iz postupka i rizik od tromboembolijskih komplikacija, u vezi s kojima pacijent uzima Warfarin..

Primjeri visoko rizičnih postupaka krvarenja:

  • Polipektomija ili endoskopska resekcija
  • Koagulacija ili drugi toplinski učinci na tkivo
  • Endoskopska sfinkterotomija
  • Širenje (proširenje) ograničenja (suženja)
  • Endoskopska gastrostomija
  • Endoskopska biopsija parenhimskih organa

Primjeri nisko rizičnih postupaka krvarenja:

  • Dijagnostička gastroduadenoskopija, rektoromanoskopija, kolonoskopija (sa ili bez biopsije)
  • Retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)
  • Bilijarno stentiranje bez sfinkterotomije

Stanja i bolesti s visokim rizikom od tromboembolije:

  • Atrijska fibrilacija povezana s bolestima srca (uključujući i nakon zamjene mitralnog zaliska)
  • Atrijska fibrilacija povezana s kongestivnim zatajenjem srca ili frakcijom izbacivanja lijeve komore 75 godina
  • Mehanički ventili u mitralnom položaju
  • Mehanički ventili u bolesnika s poviješću tromboembolijskih događaja
  • Koronarno stentiranje u trajanju od jedne godine
  • Akutni koronarni sindrom
  • Perkutana koronarna intervencija bez stentiranja (balonska angioplastika)

Uvjeti i bolesti s niskim rizikom od tromboembolije:

  • Tromboza dubokih vena
  • Kronična ili paroksizmalna atrijska fibrilacija koja nije povezana s oštećenjem srca
  • Valne bioproteze
  • Mehanički ventili u položaju aorte

Ispravljajući rizik od krvarenja iz postupka i rizik od tromboembolijskih komplikacija kod određenog pacijenta, liječnik će preporučiti odgovarajuću taktiku djelovanja.

Ako je postupak povezan s niskim rizikom krvarenja, tada povlačenje Warfarina nije potrebno.

Uz visoki rizik od krvarenja, priprema se provodi pod pokrovom heparina.

Hitna operacija

Ako pacijent ima situaciju koja zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju, tada je glavna zadaća liječnika neutralizirati djelovanje Warfarina.

Za to se koriste pripravci vitamina K (pripravci vitamina K nisu registrirani u Ruskoj Federaciji, uporaba provitamina K, vikasola nije opravdana u ove svrhe) i svježe smrznuta plazma.

Nakon neutralizacije Warfarina provodi se hitna operacija.

Alternativa Warfarinu

Jedno od najvećih ograničenja široke uporabe ovih lijekova u kliničkoj praksi je njihova cijena..

Opasne kombinacije lijekova protiv srca

Najčešća među svjetskom populacijom su kardiovaskularne bolesti, pa prilično velik postotak ljudi uzima „lijekove za srce“, a to u pravilu nije jedan lijek, već nekoliko. U ovom se slučaju postavlja pitanje o njihovoj sigurnoj kombinaciji. U ovom ćemo vam članku reći o opasnim kombinacijama lijekova protiv srca.

Izraz "srčane droge" prilično je općenit i nespecifičan. Za ovaj opis prikladni su lijekovi za liječenje arterijske hipertenzije, angine pektoris, infarkt miokarda, kardiomiopatije, srčane aritmije i poremećaji provođenja te mnogi drugi. Da biste dobili nešto jasnije, potrebno je rezervirati da će članak govoriti o najčešće korištenim lijekovima koji utječu na rad srca i o njihovim mogućim kombinacijama..

Razmatrat će se sljedeće skupine lijekova:

Napomena: svi lijekovi napisani su međunarodnim nelastničkim imenom (INN).

I. Beta blokatori:

1.noselektivni: propranolol, karvedilol, oxprenolol, pindolol, nadolol.
2.selektivni: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, talinolol.

II. Blokatori kalcijevih kanala (antagonisti kalcijuma):

1. nondihidropiridin: verapamil, diltiazem;
2.dihidropiridin: nifedipin, amlodipin, S-amlodipin, lerkanidipin.

III. ACE inhibitori: kaptopril, perindopril, enalapril, ramipril, zofenapril, fosinopril, lizinopril.

IV. Blokatori receptora za angiotenzin II: losartan, valsartan, kandesartan, ibresartan, telmisartan.

V. Diuretici:

1.tiazid: hidroklorotiazid, klortalidon.
2.tiazid sličan: indapamid.
3.loure diuretici: furosemid, torasemid.
4. diuretici koji štede kalij: spironolakton, eplerenon.

Napomena: klasifikacija sadrži najpoznatije predstavnike lijekova. Ako ovdje niste pronašli svoj lijek, možete saznati kojoj grupi pripada ako pogledate upute za njega (pronađite redak "farmakoterapijska grupa") ili u referentnim knjigama o lijekovima (Vidal, RLS, referentni vodič M. D. Mashkovskyja).

Preporuke za liječenje arterijske hipertenzije iz 2013., razvijene od Europskog društva za hipertenziju i Europskog kardiološkog društva, utvrdile su sljedeće iracionalne (tj. Opasne) kombinacije lijekova "srca":

1.be blokatori + nondihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala (verapamil, diltiazem). Ova kombinacija je VELIKA GREŠKA liječnika jer lijekovi obje skupine uzrokuju smanjenje otkucaja srca. Kada se primjenjuju zajedno, njihov je ukupni učinak na otkucaje srca toliko izražen da može doći do stanja opasnih po život (do poremećaja srčanog ritma). Ako slučajno pacijentu može biti propisana samo kombinacija beta blokatora s blokatorima kalcijevih kanala, tada se iz skupine potonjih preferiraju dihidropiridinski lijekovi (nifedipin, amlodipin, lerkanidipin)..

Napomena: Kombinacija beta blokatora i nondihidropiridin antagonista kalcija koristi se ponekad za kontrolu brzine ventrikula u perzistentnoj atrijskoj fibrilaciji. ALI! Samo u ovom slučaju!

2. ACE inhibitor + kaure-diuretik. Diuretici koji štede kalij uključuju spironolakton i eplerenon. Kao i svi diuretici, skupina lijekova koji štede kalij uklanja višak tekućine iz tijela održavajući kalij u krvi. ACE inhibitori također doprinose nakupljanju kalija u tijelu. Uz kombinaciju lijekova obje skupine, može se javiti stanje opasno za srce - hiperkalemija, što može uzrokovati zastoj srca u dijastoli. Ako vam je liječnik propisao lijek bilo koje od ove skupine, trebate periodično provjeravati razinu kalija (tijekom odabira doze, jednom tjedno, kad se odabere optimalna doza lijeka - jednom mjesečno). Stopa kalija u krvnoj plazmi za odrasle je 3,5-5,1 mmol / l.

3. Beta-blokator i lijekovi centralnog djelovanja. Posljednja skupina uključuje metildopu, klonidin, moksonidin, rilmenidin. Ove skupine imaju slične mehanizme djelovanja, kliničke učinke i - što je najvažnije - nuspojave. Zbog međusobnog pojačanja neželjenih učinaka, ove dvije skupine se ne koriste zajedno..

4. ACE inhibitor i blokator receptora angiotenzina II. Prije je bila moguća ova kombinacija lijekova, ali od 2013. utvrđeno je da kombinacija ove dvije skupine negativno utječe na bubrege, uzrokujući zatajenje bubrega u relativno kratkom vremenu..

Iste preporuke govore o mogućim, ali manje proučenim kombinacijama lijekova. Moguće je da će jednoga dana te kombinacije preći u skupinu racionalnih ili opasnih. Te kombinacije uključuju sljedeće:

1. ACE inhibitor + beta-blokator;
2. Blokator receptora angiotenzina II + beta-blokator;
3. Dihidropiridinski antagonisti kalcija + beta blokatori.

Sljedeće su kombinacije lijekova racionalne i što je moguće sigurnije:

1. diuretik (tiazid) + blokator receptora angiotenzina II;
2. diuretik (tiazid) + antagonist kalcija;
3. diuretik (tiazid) + ACE inhibitor;
4. blokator receptora angiotenzina II + antagonist kalcija;
5. ACE inhibitor + kalcijev antagonist.

To su, možda, sve značajke najčešćih kombinacija lijekova "srca". Naravno, u svakom pojedinačnom slučaju, u odnosu na određeni lijek, postoje karakteristike karakteristične samo za njega. Ali osnovna pravila u imenovanju nekoliko "srčanih" lijekova su gore.

Autor: terapeut A.V. Kosovo