Hemoragični vaskulitis

Hemoragični vaskulitis, ili Šenlein-Henohova bolest (purpura), je sistemski vaskulitis koji zahvaća žile mikrovaskulacije (arteriole, kapilare i postkapilarne venule), s karakterističnim taloženjem u njihovom zidu imunoloških naslaga, koji se sastoji uglavnom od imunoglobulina A (IgA). Klinički se ova bolest očituje prvenstveno kožnim hemoragičnim osipom u kombinaciji s oštećenjima zglobova, gastrointestinalnog trakta i bubrega..

Klinička slika Schönlein-Henoch purpure sastoji se od četiri tipične manifestacije: kožni hemoragični osip, oštećenje zglobova, oštećenje gastrointestinalnog trakta i bubrega. Bolest može imati akutni početak i biti popraćena općim, ustavnim simptomima - slabošću, nelagodom, groznicom. U većini slučajeva bolest se razvija postupno, postupno i ne narušava značajno opće stanje. U pravilu se ova varijanta početka bolesti promatra s izoliranom kožnom lezijom. Broj manifestacija organa Schönlein-Henoch purpura varira od 1 do 2 do kombinacije sva 4 klasična znaka koji se mogu razviti u bilo kojem slijedu tijekom nekoliko dana ili tjedana bolesti. Međutim, u većini slučajeva bolest započinje hemoragičnim osipom na koži. Rijetko se u proces mogu uključiti i drugi organi, posebno središnji živčani sustav i pluća. U prosjeku je učestalost glavnih kliničkih manifestacija Schönlein-Henoch purpura sljedeća:

· Kožni hemoragični osip - 100%;

Artikularni sindrom - 75%;

· Abdominalni sindrom - 65%;

Oštećenja bubrega - 40%.

Kožna lezija u različitim razdobljima bolesti primijećena je u svih bolesnika sa Shenlein-Henoch purpurom i obvezan je (sine qua none) dijagnostički kriterij. U većini slučajeva kožni hemoragični osip postaje prva klinička manifestacija bolesti, kojoj se dodaje daljnje oštećenje drugih organa i sustava..

Promjene na koži najčešće se očituju kao bilateralni simetrični hemoragični osip (purpura) s osipima veličine od 3 do 10 mm. Na samom početku svog razvoja, kožni elementi hemoragičnog osipa su papule koje se uzdižu iznad površine kože, zbog čega se mogu lako osjetiti na palpaciji. Ovo svojstvo hemoragičnog osipa kod Shenlein-Henoch purpura povezano je s njegovim upalnim podrijetlom i označeno je izrazom "opipljiva purpura". U roku od nekoliko sati nestaje infiltracija kožnog osipa, hemoragične papule transformiraju se u hemoragična mjesta i purpura više nije opipljiva.

Također je moguće razviti petehije - punktatne krvarenja veličine do 3 mm.

Ekhimoza je mnogo rjeđa - velika kožna krvarenja nepravilnog oblika, promjera preko 10 mm. Najtipičnija lokalizacija linearne ekhimoze su mjesta koja se podvrgavaju povećanoj mehaničkoj kompresiji (nabori kože, elastične čarape, uski pojas, manžetna tonometra). Ovaj fenomen kod purpure Shenlein-Henoch analogan je simptomu Konchalovsky-Rumpel-Leede ili simptomu dušnika..

Kožna krvarenja se ne blijede kada se pritisnu, što im omogućuje da se razlikuju od eritema. Najtipičnija lokalizacija kožnih osipa su donji ekstremiteti - noge i stopala. Često se purpura širi na bedra, stražnjicu, trup, gornje udove, a vrlo rijetko i na lice. Tijekom evolucije osipi se postupno blede, pretvaraju se u smeđe starosne mrlje, a zatim nestaju. S produljenim recidivirajućim tokom, koža na mjestu bivših osipa može postati pigmentirana zbog razvoja hemosideroze. Karakteristična karakteristika kožnog vaskulitisa s Shenlein-Henoch purpurom je tendencija recidiva nakon dugog boravka pacijenta u uspravnom stanju. S teškim kožnim lezijama može doći do spajanja hemoragičnih osipa s naknadnom buloznom transformacijom, ulceracijom i stvaranjem dugotrajnih ljekovitih erozija i čireva. Uz hemoragični osip, kožne lezije mogu biti predstavljene eritematozno-makularnim i urtikarijalnim elementima. U nekim slučajevima kožni osip može biti popraćen svrbežom i lokalnim edemom tkiva..

Oštećenje zgloba se, u pravilu, razvija paralelno s oštećenjem kože. U četvrtini slučajeva, zglobni sindrom prethodi pojavi kožnih osipa. Poraz zglobova s ​​Schönlein-Henoch purpurom obično ima karakter migrirajuće poliartralgije, rjeđe artritisa. Omiljena lokalizacija upalnih promjena su zglobovi koljena i gležnja, rjeđe su zahvaćeni zglobovi lakta, zgloba i drugih zglobova. Ove manifestacije bolesti uvijek su prolazne i dobroćudne, nikada ne dovode do razvoja trajnih promjena u zglobovima. Trajanje zglobnog sindroma rijetko prelazi 1 tjedan.

Lezija gastrointestinalnog trakta uočena je u 60-80% pedijatrijskih bolesnika i često je dramatične naravi s razvojem teških kirurških komplikacija poput intususcepcije ili crijevne perforacije. U odraslih bolesnika trbušni sindrom razvija se rjeđe (40–65% slučajeva) i njegov je tijek povoljniji. Najstariji simptom lezija gastrointestinalnog trakta s Shenlein-Henoch purpura je bol u trbuhu. U većini slučajeva trbušnjaci se javljaju istodobno ili nekoliko dana nakon pojave kožnih osipa i / ili zglobnog sindroma. Istodobno, u 14–36% bolesnika, bol u trbuhu nadmašuje razvoj purpure kože u prosjeku 2 tjedna..

U pravilu se bol u trbuhu pojavljuje iznenada i ima grčevit karakter, teče poput crijevnih kolika. Njihov intenzitet može biti toliko velik da pacijenta glasno vrišti ili zauzima prisilni položaj s nogama pritisnutim u trbuh. U nekim slučajevima, jedenje povećava bol, stvarajući tipičan uzorak "trbušne žabe". Manje često su bolovi prigušeni ili bolni u prirodi i ne narušavaju značajno opće stanje pacijenta. Ove manifestacije često su popraćene različitim dispeptičkim simptomima zbog poremećene pokretljivosti crijeva (mučnina, povraćanje, proljev, rjeđe zatvor). Anoreksija je zabilježena u 70% bolesnika. Najtipičnija lokalizacija boli je mezogastrium, epigastrium ili desna iliakalna regija. Rjeđe se bol javlja u desnom hipohondriju ili je difuzna. Najveće poteškoće u dijagnozi su slučajevi koji se javljaju s bolom u desnom iliakalnom području i zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu s akutnim upalama slijepog crijeva. Kasni razvoj sistemskih znakova bolesti (uglavnom purpura kože) često postaje razlog za "nerazumno" izvođenje takvih bolesnika s apendektomijom..

Moguća je pojava kliničkih znakova iritacije peritoneuma, što se u bolesnika s purhenom Shenlein-Henoch može češće povezati s aseptičkim peritonitisom zbog vaskulitisa malih posuda peritoneuma. U takvim je situacijama potreban temeljit pregled, uključujući laparoskopiju kako bi se isključio gnojni peritonitis kao rezultat moguće perforacije crijevne stijenke..

Česta komplikacija trbušnih lezija kod Schönlein-Henoch purpura je crijevno krvarenje, koje je klinički svijetlo (melena, hematemeza, hematohezija) ili latentno (pozitivni testovi na guaiac i / ili benzidin). Prema nekim autorima, učestalost krvarenja u abdominalnom sindromu doseže 35%. U pravilu se znakovi crijevnog krvarenja kombiniraju s bolovima u trbuhu, iako se u nekim slučajevima nalaze u nedostatku bilo kakvih subjektivnih znakova oštećenja gastrointestinalnog trakta. Jačina krvarenja može doseći značajan stupanj i dovesti do razvoja hemoragičnog šoka, što zahtijeva masivne transfuzije krvi.

Relativno rijetke komplikacije abdominalnog sindroma uključuju:

Opstrukcija tankog crijeva (obično povezana s crijevnom intususcepcijom);

· Kasne strikture ileusa;

Sindrom malabsorpcije zbog eksudativne enteropatije.

Treba napomenuti da se, za razliku od idiopatske intususcepcije, koja ima uglavnom ileocekalnu lokalizaciju, intususcepcija sa Schönlein-Henoch purpurom u 70% slučajeva otkriva u tankom crijevu.

Posljednjih godina utvrđeno je da se kod većine bolesnika sa Schoenlein-Henoch purpurom uočava subkliničko oštećenje crijeva, što se očituje kršenjem barijerne funkcije tankog crijeva za različite makromolekule. Pokazano je da se ova barijerska disfunkcija temelji na kroničnom nespecifičnom upalnom procesu u sluznici tankog crijeva, čija ozbiljnost korelira s crijevnom propusnošću i kliničkom aktivnošću kožnog vaskulitisa..

Oštećenje bubrega kod odraslih razvija se gotovo 2 puta češće nego kod djece. U djetinjstvu se klinički znakovi oštećenja bubrega obično pronađu unutar prvog mjeseca bolesti. U 80% odraslih bolesnika uočavanje bubrega u proces primjećuje se u prva 3 mjeseca bolesti, međutim, s kroničnim rekurentnim tijekom kožnog vaskulitisa moguće je odloženo pojavljivanje znakova nefritisa - nekoliko mjeseci ili čak godina nakon početka bolesti. Mogući prekursori zahvatanja bubrega u djece su: muški spol, dob iznad 5 godina, abdominalni sindrom, uporna kožna purpura i smanjenje razine faktora XIII u plazmi. U odraslih bolesnika čimbenici rizika za oštećenje bubrega uključuju epizode infekcija na početku bolesti, prisutnost groznice, širenje kožnog osipa na deblu, izražene trbušne manifestacije bolesti i prisutnost laboratorijskih znakova upalne aktivnosti. Ozbiljnost bubrežne patologije, u pravilu, ne odgovara težini kožnih manifestacija bolesti: oštećenje bubrega može se razviti u bolesnika s jednom epizodom kožnih hemoragičnih osipa i istodobno biti odsutno s kontinuirano ponavljajućim erozivno-ulcerativnim oštećenjima kože. Treba napomenuti da su i djeca i odrasli pokazali značajnu pozitivnu povezanost između učestalosti oštećenja bubrega i razvoja abdominalnog sindroma. U djece, u polovici slučajeva, oštećenje bubrega ima povoljan tijek s potpunim kliničkim i laboratorijskim oporavkom, dok kod većine odraslih bolesnika postoji tendencija kroničnog upornog nefritisa.

Oštećenje bubrega kod Schönlein-Henoch purpure zastupljeno je glomerulonefritisom, a za polovicu bolesnika karakteriziran je blagi ili umjereni urinarni sindrom (mikrohematurija i proteinurija). U trećine bolesnika opaža se bruto hematurija koja se najčešće razvija na početku nefritisa, ali može se javiti i u kasnijim fazama oštećenja bubrega, često na pozadini respiratornih infekcija, što nalikuje tijeku nefropatije sinfaringitisa. Moguće su i ozbiljnije manifestacije bolesti, uključujući nefrotski i akutni nefritični sindrom, brzo napredujući nefritis i akutno zatajenje bubrega. Sindrom arterijske hipertenzije nalazimo u 14–20% bolesnika.

Postoji jasna (iako nije obvezna) veza između težine kliničkih manifestacija glomerulonefritisa i prirode histoloških promjena glomerula otkrivenih biopsijom bubrega. Dakle, u bolesnika s asimptomatskom hematurijom obično se određuje samo manje ili više izražena mesangijska proliferacija. Pojava proteinurije popraćena je povećanom proliferacijom stanica i, ako proteinurija dosegne nefrotsku razinu, čestim nastajanjem epitelnih "polumjeseca". U bolesnika s relapsom kožne purpure i ponavljanim epizodama bruto hematurije, ozbiljnost histoloških promjena u glomerulima može se povećati. Najvažniji prognostički faktor je udio bubrežnih glomerula sa "polumjesecima" u ukupnom broju glomerula. Dakle, prema francuskim autorima, koji svoje zaključke temelje na 151 promatranju s procjenom stanja pacijenata tijekom 1 do 18 godina, među pacijentima s više od 50% "polumjeseca", 37% je razvilo bubrežno zatajenje u završnoj fazi, a još 18% je razvilo glomerulonefritis imao je kronični progresivni tijek. S druge strane, u 85% bolesnika koji su dosegli zatajenje bubrega u krajnjem stadiju, "polumjesec" bio je prisutan u više od polovice bubrežnih glomerula. U 70% bolesnika s potpunim oporavkom ili postojanošću, minimalne promjene u urinu "polumjeseca" u glomerulima nisu pronađene.

Opisana su pojedinačna opažanja oštećenja pluća u obliku alveolarnog krvarenja. Kliničke i radiološke manifestacije plućnog vaskulitisa u Schönlein-Henoch purpuri nisu nespecifične i malo se razlikuju od onih u sustavnom vaskulitisu. U većine bolesnika s alveolarnim krvarenjem prognoza bolesti je izuzetno loša.

U rijetkim slučajevima primjećuje se razvoj oštećenja srca: perikarditis s razvojem srčane tamponade, koronaritis s razvojem infarkta miokarda i kongestivno zatajenje srca..

Moguće je uključiti središnji i periferni živčani sustav. Kliničke manifestacije koje omogućuju sumnju na cerebrovakulitis u okviru Schönlein - Henoch purpura uključuju uporne glavobolje, razne poremećaje u ponašanju, lokalne ili generalizirane napadaje. Takvi poremećaji mogu se temeljiti na subarahnoidnim i intracerebralnim krvarenjima, subduralnim hematomima i cerebralnim infarktima, koji se mogu otkriti računalnim i magnetskom rezonancom mozga. Kompresija moždanih struktura hematomom može uzrokovati razvoj žarišnih neuroloških simptoma, koji se mogu primijetiti i kada su oštećene male žile perifernih ili intrakranijalnih živaca.

Dijagnoza Schönlein-Henoch purpure temelji se na utvrđivanju tipičnih kliničkih znakova bolesti, prvenstveno bilateralnog kožnog hemoragičnog osipa. Prisutnost karakteristične palpabilne purpure na donjim ekstremitetima u nedostatku drugih sistemskih manifestacija sasvim je dovoljna osnova za postavljanje dijagnoze Schönlein-Henoch purpura, pod uvjetom da je isključena sekundarna priroda hemoragičnog osipa.

Ne postoje specifični laboratorijski testovi za Schönlein-Henoch purpura.

Standardni pregled uključuje klinički test krvi s obveznom procjenom broja trombocita; opća analiza urina; kemija krvi; elektroforeza serumskih proteina; koagulogram s procjenom funkcije trombocita.

Promjene u kliničkoj analizi krvi mogu odražavati upalnu aktivnost bolesti (ESR), kao i ozbiljnost komplikacija (anemije s crijevnim krvarenjima). Prisutnost trombocitopenije - kriterij za isključenje purpura Schönlein-Henoch.

U nekompliciranim oblicima Schönlein-Henoch purpure biokemijski testovi nisu baš informativni, ali mogu pomoći u diferencijalnoj dijagnozi kožnog leukocitoklastičnog vaskulitisa (sindrom citolize u vaskulitisu povezanom s virusima hepatitisa; hiperproteinemija u mijelomu i Sjogrenova bolest). Izraženi porast ESR-a i značajna disproteinemija nisu karakteristični za Schönlein-Henoch purpura.

Aktivnost bolesti ogleda se u razini von Willebrandovog faktora i trombomodulina u krvnoj plazmi. Važno je uzeti u obzir da otkrivanje visoke razine razgradnje fibrina / fibrinogena u plazmi u aktivnim oblicima bolesti nije znak razvoja DIC-a, već samo odražava visoku upalnu aktivnost bolesti..

Imunološka istraživanja trebaju uključivati ​​proučavanje antistreptolizina O (ASL-O), C-reaktivnog proteina (CRP), reumatoidnog faktora (RF), antinuklearnog faktora (ANF), antitijela na matičnu (dvolančane) DNK, komplementa, krioglobulina, kriofibrinogena, antineutrofila citoplazmičkih (ANCA), anti-Ro (SS-A), antitijela na kardiolipin. Većina ovih pokazatelja je potrebna kako bi se isključile druge bolesti koje se javljaju s purpurom kože..

Virološka istraživanja (usmjerena na otkrivanje virusa hepatitisa B i C) indicirana su za sve bolesnike s kožnim hemoragičnim osipom kako bi se isključio kožni vaskulitis povezan s kroničnim virusnim bolestima jetre..

Analiza izmeta na disbakteriozu.

Ključnu ulogu u potvrđivanju kliničke dijagnoze igra biopsija kože i / ili bubrega, rjeđe drugih organa, uz obavezno imunohistokemijsko istraživanje.

Tipičan nalaz u biopsiji kože pod laganom mikroskopijom je slika leukocitoklastičnog vaskulitisa: fibrinoidna nekroza vaskularne stijenke i perivaskularna infiltracija neutrofilima s njihovim raspadom i stvaranjem leukocitnog detritusa. Treba naglasiti da se slična morfološka slika nalazi u svim vaskulitisima koji se javljaju s porazom malih žila. Karakterističan, ali ne i apsolutni znak Schönlein-Henoch purpura je fiksacija imunoloških kompleksa koji sadrže IgA u vaskularnoj stijenci, a koji su pronađeni tijekom imunohistokemijskog pregleda. Pored Schönlein-Henoch purpura, naslage IgA mogu se otkriti u kožnim lezijama u okviru kroničnih upalnih bolesti crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis), kroničnih difuznih jetrenih bolesti alkoholne etiologije, celijakije, Duhringovog herpetiformis dermatitisa.

Histološki pregled bubrežnih glomerula indiciran je kako bi se razjasnila dugoročna prognoza glomerulonefritisa. Morfološka slika oštećenja bubrega kod Schönlein - Henoch purpura identična je onoj u Bergerovoj bolesti (primarna IgA nefropatija). Najčešća morfološka varijanta oštećenja bubrega je mesangioproliferativni glomerulonefritis nefritis, karakteriziran žarišnom ili difuznom proliferacijom mesangiocita. Imunohistokemijska studija otkriva granularne naslage IgA, rjeđe IgG, kao i C3 frakciju komplementa, fibrin. U težim slučajevima stvaranje epitela "polumjesec".

Teški abdominalni sindrom može zahtijevati endoskopske preglede, uključujući laparoskopiju, kako bi se isključila perforacija stijenke tankog ili debelog crijeva. Razvoj erozno-hemoragičnog duodenitisa s pretežnim djelovanjem silaznog dijela dvanaesnika najčešći je za trbušni oblik Schönlein-Henoch purpura. Poraz debelog crijeva mnogo je rjeđi i može se manifestirati aftoznim ulkusima i petehijalnim osipima, češće lokaliziranim u silaznom i sigmoidnom debelom crijevu..

Posljednjih godina sve se više koristi ultrazvuk abdomena, što omogućava otkrivanje edema crijevne stijenke, hematoma, dilatacije različitih dijelova crijeva, kao i procjenu razmjera tih promjena. Uz opetovana ispitivanja moguće je pratiti evoluciju oštećenja crijeva u obliku smanjenja ili povećanja crijevnog edema, spontanog razrješavanja ili ponavljanja intususcepcije, smanjenja crijevne dilatacije i promjena količine slobodne tekućine.

Informativna metoda dijagnosticiranja trbušnih lezija je kontrastna radiografija koja otkriva zadebljanje nabora sluznice, motoričku disfunkciju u obliku dilatacije ili grč i popunjavanje oštećenja u raznim dijelovima pretežno tankog crijeva. Potonji je dobio ime "digitalni otisci" zbog jasne deformacije unutarnje konture crijeva, koja se javlja na pozadini oštrog edema i krvarenja u crijevnoj stijenci.

Povećani životni vijek i kvaliteta života.

Smanjenje rizika od pogoršanja.

Sprječava nepovratno oštećenje vitalnih organa.

Indikacije za hospitalizaciju

Novootkrivena Shenlein-Henoch purpura radi razjašnjenja dijagnoze i odabira liječenja.

Rijetko se koristi, uglavnom kao dodatak terapiji lijekovima: u slučaju alveolarnog krvarenja, brzo progresivnog nefritisa i akutnog zatajenja bubrega, indicirana je izmjena transfuzije plazme (plazmafereza) s eksfuzijom 30-60 ml / kg po sesiji i zamjena donornom plazmom ili 5% -tnom otopinom albumina. S razvojem bubrežnog zatajenja indicirana je hemodijaliza.

Za kožne lezije mogu biti učinkoviti lijekovi poput kolhicina, dapsona, disulona, ​​dimocifona, sulfasalazina i kombinacije dapsona s pentoksifilinom. Čini se da je mehanizam djelovanja sulfasalazina povezan s suzbijanjem crijevne upale i normalizacijom propusnosti sluznice. Glukokortikoidi su učinkoviti kod velike većine bolesnika, osobito u velikim dozama, ali njihova dugotrajna primjena u bolesnika sa Shenlein-Henoch purpurom bez zahvatanja unutarnjih organa je pogreška, jer ozbiljnost nuspojava u takvoj situaciji može premašiti ozbiljnost same bolesti.

Sheme propisivanja:

· Kolhicin u 1-2 mg jednom dnevno, kroz duže vrijeme;

· Dimocifon unutar 100 mg 1 puta dnevno, i to duže vrijeme;

Dapsone unutar 100 mg jednom dnevno, kroz duže vrijeme;

Disulon 100 mg oralno jednom dnevno, duže vrijeme (lijek nije registriran u Rusiji, što ga otežava dobiti);

· Pentoksifilin u 400 mg 3 puta dnevno, tokom dužeg vremena;

Sulfasalazin unutar 500-1000 mg 2 puta dnevno tokom dužeg vremena.

Poraz gastrointestinalnog trakta s intenzivnom trbuhom je apsolutna indikacija za imenovanje glukokortikoida:

intravenski prednizon 300-500 mg / dan tijekom 3 uzastopna dana, nakon čega slijedi prelazak na oralnu primjenu 0,5 mg / kg jednom dnevno tijekom 2-3 tjedna, zatim brzo smanjivanje doze od 5 mg svaka 3 dana do potpunog povlačenja.

Važno je da krvarenje u probavnom sustavu (ako je uzrokovano vaskulitisom, a ne iz drugih razloga) nije kontraindikacija za primjenu glukokortikoida iznutra, već, naprotiv, služi kao jedna od glavnih indikacija takvog liječenja. Odbijanje upotrebe glukokortikoida u teškom abdominalnom sindromu ("motivirano", na primjer, prisutnošću znakova krvarenja iz probavnog sustava) duboko je pogrešno, budući da su alternativne metode liječenja trbušnih lezija u purpurama Shenlein-Henoch po svojoj učinkovitosti značajno inferiorne glukokortikoidima. Kontraindikacija za imenovanje oralnih glukokortikoida u abdominalnom sindromu može biti samo perforacija crijevne stijenke, što trenutno rijetko otežava tijek Schönlein-Henoch purpura.

Najveći su problemi najčešće povezani s odabirom liječenja kroničnog glomerulonefritisa: podcjenjivanje težine oštećenja bubrega i odbijanje pravovremenog provođenja aktivne imunosupresivne terapije može dovesti do razvoja glomerulonefritisa rezistentnog na liječenje, uključujući brzo progresivni; s druge strane, neprihvatljivo propisivanje vrlo toksičnih citostatičkih lijekova za benigne oblike oštećenja bubrega također je neprihvatljivo. Bubrežna biopsija može u takvim situacijama smanjiti stupanj neizvjesnosti. Većina autora smatra da je primjena ultra-visokih doza glukokortikoida, citostatika i / ili sesije plazmafereze opravdana u slučaju teškog glomerulonefritisa (više od 50% glomerula s epitelnim "polumjesecom").

U ovom se slučaju koristi sljedeća shema:

oralni prednizolon 1 mg / kg jednom dnevno tijekom 4-6 tjedana, zatim smanjenje doze za 2,5 mg / tjedan do potpunog povlačenja ili dok se ne uzme doza održavanja od 5-10 mg / dan ili intravenski prednizolon 15 mg / kg 1 put dnevno 3 dana (ukupno 6-20 trodnevnih "impulsa" u razmaku od 3 tjedna)

ciklofosfamid intravenski 15 mg / kg jednom svaka 3 tjedna, pod nadzorom razine leukocita periferne krvi (ukupno 6–20 „impulsa“)

plazmafereza s volumenom eksfuzije od 30-60 ml / kg, 10-14 sesija.

Ne postoji konsenzus u vezi s manje teškim oblicima glomerulonefritisa. U IgA nefropatiji (ali ne u Schönlein-Henoch purpura), 3 randomizirana ispitivanja s kontrolnom skupinom bolesnika pokazala su učinkovitost ciklofosfamida (u kombinaciji s dipiridamolom i varfarinom), koji se sastoji u smanjenju proteinurije, stabiliziranju bubrežne funkcije i inhibiranju razvoja glomeruloskleroze. Međutim, rasprostranjena upotreba ovog lijeka ograničena je njegovom visokom toksičnošću..

Pored toga, za liječenje bolesnika s nefrotskim i brzo progresivnim glomerulonefritisom, predlaže se uporaba intravenskih imunoglobulina:

normalan humani imunoglobulin intravenski, 400–1000 mg 1-5 dana, ponavljani tečajevi jednom mjesečno u trajanju od 6 mjeseci.

U nekontroliranim ispitivanjima koja su proveli francuski autori, primjena imunoglobulina povezana je s izrazitim poboljšanjem stanja većine bolesnika. Mehanizam djelovanja imunoglobulina koji se koristi u visokim dozama za intravensku primjenu ili u srednjim dozama za intramuskularnu primjenu ostaje nejasan; autori nastoje objasniti pozitivan učinak lijeka otapanjem imunoloških kompleksa. Nažalost, praktična primjena takve terapije ograničena je visokim troškovima liječenja..

Ispravljanje poremećaja hemostaze, što se ranije smatralo primarnim zadatkom u liječenju Schönlein - Henoch purpura, trenutno se smatra samo pomoćnom metodom terapije, čiji izgledi se procjenjuju skeptično. U praktičnom smislu zanimljiva su dva nedavna izvještaja japanskih istraživača: o uspješnom liječenju jakog trbušnog sindroma u Schönlein-Henoch purpuri infuzijama faktora koagulacije krvi XIII (stabilizirajući fibrin) i o povoljnom dugoročnom kliničkom i putomorfološkom učinku fibrinolitičke terapije urokinazom na tijek glomerulonefritisa tijekom glomerulonefritisa tijekom glomerulonefritisa. Istodobno, uporaba faktora XIII u "trbušnoj purpuri" zbog velike cijene lijeka, očito, može biti prava alternativa glukokortikoidima samo u rijetkim slučajevima njihove neučinkovitosti (ili kontraindikacija za njihovu upotrebu):

faktor koagulacije XIII intravenski 15000-25000 IU tijekom 3-7 dana

urokinaza polako 5000 IU / kg 3 puta tjedno u trajanju od 3-12 tjedana.

Kirurško liječenje provodi se kod bolesnika s teškim lezijama gastrointestinalnog trakta i razvojem kirurških komplikacija (intususcepcija ili perforacija crijeva).

Purpura za vaskulitis

1837. poznati njemački liječnik J. L. Schönlein opisao je "anafilaktičku purpura". 1874. njegov sunarodnjak E. N. Henoch objavio je vrijedno djelo o istoj bolesti.

Naziv "hemoragični vaskulitis", koji se koristi samo u Rusiji, uveo je 1959. godine izvanredni reumatolog VA Nasonova [3]. U inozemstvu je još uvijek dominantan izraz Schoenlein-Henoch ljubičasta..

Etiologija

U većine bolesnika (66-80%) razvoju bolesti prethodi infekcija gornjih dišnih puteva [4].

Opisana je manifestacija bolesti nakon tifusa, paratifida A i B, ospica, žute groznice [5]

Drugi mogući polazni uzročnici bolesti mogu biti [6]:

  • lijekovi (penicilin, ampicilin, eritromicin, kinidin, enalapril, lizinopril, aminazin)
  • alergija na hranu
  • uboda insekata
  • hipotermija

Ponekad hemoragični vaskulitis komplicira razvoj trudnoće, periodične bolesti, dijabetičku nefropatiju, cirozu jetre, zloćudne novotvorine [6].

Klasifikacija

Po oblicima

  1. kožni i kožni-zglobni:
    • jednostavan
    • nekrotično
    • s hladnom urtikarijom i edemom
  2. trbušni i kožni-trbušni
  3. bubrežni i dermato-bubrežni (uključujući one s nefrotskim sindromom)
  4. mješovit

Uz tok

  • fulminantni tijek (često se razvija u djece mlađe od 5 godina)
  • akutni tečaj (riješen u roku od 1 mjeseca)
  • subakutna (dopušteno do tri mjeseca)
  • dugotrajno (dopušteno do šest mjeseci)
  • kroničan.

Prema stupnju aktivnosti

  1. I stupanj aktivnosti - stanje je zadovoljavajuće, tjelesna temperatura normalna ili subfebrilna, kožni osipi nisu obilni, sve ostale manifestacije su odsutne, ESR se povećao na 20 milimetara na sat.
  2. II stupanj aktivnosti - stanje umjerene ozbiljnosti, izražen kožni sindrom, tjelesna temperatura raste iznad 38 stupnjeva (groznica), jaki intoksikacijski sindrom (glavobolja, slabost, mialgija), teški zglobni sindrom, umjereni sindrom u trbuhu i mokraći. Povećava se broj leukocita, neutrofila, eozinofila u krvi, ESR će se povećati na 20-40 milimetara na sat, smanjuje se sadržaj albumina, disproteinemija.
  3. III stupanj aktivnosti - stanje će već biti teško, izraženi su simptomi intoksikacije (visoka temperatura, glavobolja, slabost, mijalgija). Kožni sindrom, zglobni, trbušni (paroksizmalni bolovi u trbuhu, povraćanje, pomiješani s krvlju), izražen će jaki bubrežni sindrom, može doći do oštećenja središnjeg živčanog i perifernog živčanog sustava. U krvi, izražen porast leukocita u krvi, porast neutrofila, porast ESR-a iznad 40 milimetara na sat, može doći do anemije, smanjenja trombocita.

Klinička slika

U pravilu je hemoragični vaskulitis benigni. Obično se bolest završi spontanom remisijom ili potpunim oporavkom u roku od 2-3 tjedna od trenutka kada se pojave prvi osipi na koži. U nekim slučajevima bolest stječe tečaj koji se ponavlja. Moguće su teške komplikacije zbog oštećenja bubrega ili crijeva.

Klinički se bolest očituje jednim ili više simptoma:

  • Lezije kože su najčešći simptom i spadaju u dijagnostičke kriterije za bolest. Karakterističan je hemoragični osip - takozvana palpabilna purpura, čiji se elementi uzdižu malo iznad površine kože, koja je neprimjetna za oko, ali se lako otkrije dodirom. Pojedinačni se elementi često stapaju, oni mogu formirati kontinuirana polja značajnog područja. Ponekad su pojedini elementi nekrotični.

Na početku bolesti, osipi mogu biti petehijalne prirode..

Na početku bolesti, osip je uvijek lokaliziran u udaljenim dijelovima donjih ekstremiteta. Zatim se postupno šire prema bokovima i stražnjici. Vrlo rijetko proces uključuje gornje udove, trbuh i leđa.

Nakon nekoliko dana, purpura postaje blijeda, dobiva smeđu boju zbog pigmentacije, a zatim postupno nestaje. S ponavljajućim tokom, mogu se zadržati područja pigmentacije. nikada nema ožiljaka (osim izoliranih slučajeva s nekrotizacijom elemenata i dodavanjem sekundarne infekcije).

  • Artikularni sindrom - često se javlja zajedno s kožnim sindromom, javlja se u 59-100% slučajeva [7].

Oštećenje zglobova je češće kod odraslih nego kod djece.

Omiljena lokalizacija - zahvaćeni su veliki zglobovi donjih ekstremiteta, rjeđe zglobovi lakta i zgloba.

Karakteriziraju ga migracijski bolovi u zglobovima koji se javljaju istodobno s pojavom osipa na koži. U otprilike četvrtini slučajeva (posebno u djece), bolovi u zglobovima ili artritis prethode lezijama kože.

Moguća je kombinacija zglobnog sindroma s mijalgijom (bolovima u mišićima) i edemom donjih ekstremiteta.

Trajanje zglobnog sindroma rijetko prelazi tjedan dana.

  • Abdominalni sindrom uzrokovan oštećenjem gastrointestinalnog trakta javlja se kod oko 2/3 svih bolesnika. Manifestira se spastičnim bolovima u trbuhu, mučninom, povraćanjem, krvarenjima iz probavnog trakta (umjereno, neopasno krvarenje javlja se često - do 50% slučajeva; ozbiljno - rjeđe, životno opasno - u ne više od 5% slučajeva). Moguće su teške komplikacije poput intususcepcije, perforacije, peritonitisa.

Endoskopski pregled otkriva hemoragični ili erozivni duodenitis, rjeđe eroziju u želucu ili crijevima (moguća je bilo kakva lokalizacija, uključujući rektum).

  • Bubrežni sindrom: prevalenca nije precizno utvrđena, u literaturi postoji značajna varijacija (od 10 do 60%). Razvija se češće nakon pojave drugih znakova bolesti, ponekad jedan do tri tjedna nakon početka bolesti, ali u izoliranim slučajevima to može biti njegova prva manifestacija. Težina bubrežne bolesti obično nije u korelaciji s težinom ostalih simptoma..

Kliničke manifestacije oštećenja bubrega su različite. Obično se otkriva izolirana mikro- ili makroglobulinurija, koja je ponekad povezana s blagom proteinurijom. U većini slučajeva ove promjene nestaju bez traga, ali u nekih bolesnika može se razviti glomerulonefritis. Mogući razvoj nefrotskog sindroma.

Morfološke promjene u bubrezima variraju od minimalnih do teških nefritisa "s polumjesecima". Elektronska mikroskopija otkriva imunološke naslage u mesangiju, subendoteliju, subepiteliju i u glomerulima bubrega. Uključuju IgA, uglavnom 1. i rjeđe 2. potklasa, IgG, IgM, C3 i fibrin.

  • Oštećenje pluća: javlja se u izoliranim slučajevima. Opisani su bolesnici s plućnim krvarenjem i plućnim krvarenjima.
  • Oštećenje živčanog sustava: nastaje u izoliranim slučajevima. Opisani su bolesnici s razvojem encefalopatije, s manjim promjenama mentalnog statusa; mogu postojati jake glavobolje, napadaji, kortikalna krvarenja, subduralni hematomi, pa čak i moždani infarkt. Opisan je razvoj polineuropatije.
  • Lezija skrotuma: javlja se kod djece, ne više od 35%, i svodi se na edem skrotalne kosti (koji je povezan s krvarenjima u žilama).

Laboratorijski znakovi

Nisu specifični. Važan znak koji omogućuje sumnju na bolest je povećanje koncentracije IgA u krvnom serumu..

RF se nalazi u 30% - 40% bolesnika.

U djece se povećava titar ASL-O u 30% slučajeva..

Povećani ESR i CRP koreliraju sa stupnjem aktivnosti vaskulitisa.

Dijagnostički kriteriji

Međunarodna zajednica reumatologa prepoznaje kriterije za klasifikaciju hemoragičnog vaskulitisa, a koji se uspješno koriste u dijagnostici dugi niz godina (od 1990.) [8].

Ima ih četiri, a svaka je jasno definirana..

  1. Palpabilna purpura. Blago povišene hemoragične promjene na koži koje nisu povezane s trombocitopenijom.
  2. Starost manja od 20 godina. Starost početka bolesti manja od 20 godina.
  3. Bolovi u stomaku Difuzna bol u trbuhu, još jača nakon jela. ili crijevna ishemija (može biti crijevno krvarenje).
  4. Otkrivanje granulocita na biopsiji. Histološke promjene otkrivaju granulocite u stijenkama arteriola i venula.

Prisutnost bilo kojeg kriterija od 2 ili više pacijenata omogućava postavljanje dijagnoze s osjetljivošću od 87,1% i specifičnošću od 87,7%.

Predloženi su drugi sustavi klasifikacije i diferencijalno dijagnostičkih kriterija [9].

liječenje

Prvo je potrebna dijeta (alergena hrana je isključena). Drugo, strogi krevet. Treće, terapija lijekovima. Koriste se sljedeći lijekovi:

  1. sredstva protiv trombocita - zvona po 2-4 miligrama / kilogram dnevno, trentalno intravenozno ukapavanje, indometacin u količini od 2-4 miligrama / kilogram.
  2. heparin u dozi od 200-700 jedinica po kilogramu tjelesne težine dnevno supkutano ili intravenski 4 puta dnevno, postupno se poništava smanjenjem pojedinačne doze.
  3. sredstva za fibrinolizu - nikotinska kiselina.
  4. U teškim slučajevima propisana je terapija plazmaferezom ili glukokortikosteroidima.
  5. U izuzetnim slučajevima koriste se citostatici, poput azatioprina ili ciklofosfamida.

Općenito, tijek bolesti je povoljan, a imunosupresivna ili citostatska terapija se rijetko koristi (na primjer, s razvojem autoimunog nefritisa).

Djeca moraju biti prijavljena na dispanzeru. Prevencija se provodi saniranjem žarišta kronične infekcije. Takvoj su djeci kontraindicirani sportovi, razni fizioterapijski postupci i izlaganje suncu..