Novi oralni antikoagulansi

Domaći i strani kardiolozi dijele mišljenje da bez odgovarajuće antikoagulacijske terapije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom (AF) nije moguće smanjiti učestalost tako teške i potencijalno fatalne komplikacije kao kardioembolički moždani udar. Bez obzira na oblik AF (paroksizmalni, postojani, trajni) u prisutnosti 1 ili više čimbenika rizika uključenih u ljestvicu CHA2DS2-VASc, pacijenti s AF trebaju neograničeno dugu terapiju bilo antagonistima vitamina K, bilo novim oralnim antikoagulansima (NPA). Samo u slučaju kategorične nesklonosti pacijenata da uzimaju gore navedene lijekove, može se razmotriti propisivanje kombinacije aspirin + klopidgrel ili, što je mnogo manje učinkovito, o monoterapiji s aspirinom.


Dosta mnogo publikacija nedavno je posvećeno učinkovitosti terapije za NPA. Dabigatran, izravni inhibitor trombina (faktor IIa), kao i rivaroksaban i apiksaban, oralni inhibitori faktora Xa, sada su registrirani i preporučeni za prevenciju moždanog udara i sistemske embolije u bolesnika s AF nevalvularne etiologije iz skupine NPA, koji su prava alternativa varfarinu. koja zatvara i vanjske i unutarnje putove koagulacije.

Njihove glavne prednosti uključuju barem ništa manje, a za neke lijekove veću učinkovitost sa sličnom ili boljom sigurnošću u usporedbi sa standardnom terapijom varfarinom. Ovaj je aspekt posebno važan, jer prema literaturi oko 40-60% pacijenata ne prima antikoagulansku terapiju zbog straha od razvijanja teških hemoragičnih komplikacija tijekom uzimanja varfarina, bilo od strane pacijenata ili od strane liječnika..

Dabigatran je izravan inhibitor trombina, prvi od novih oralnih antikoagulansa koji su se našli na farmaceutskom tržištu. Kompetitivnim inhibiranjem trombina dabigatran sprječava pretvorbu fibrinogena u fibrin i na taj način sprečava stvaranje tromba. Inhibira i slobodni trombin koji sadrži slobodan trombin, kao i trombin induciranu agregaciju trombocita. Ako se uzima oralno, apsorbira se brzo i potpuno, hidrolizirajući u aktivni oblik. Maksimalna koncentracija u krvnoj plazmi (Cmax) dostiže se unutar 0,5-2 sata nakon gutanja, međutim, uzimanje s hranom usporava postizanje najveće koncentracije. Bioraspoloživost lijeka je 3 - 7%, veže se na proteine ​​plazme za 35%. Većina dabigatrana (

85%) izlučuje se mokraćom nepromijenjeno; poluživot je 12-17 sati.

Rivaroksaban je oralni inhibitor faktora Xa kojeg karakterizira brz početak djelovanja, visoka oralna bioraspoloživost i predvidljiva farmakokinetika. Prema mehanizmu djelovanja, to je izravan specifični visoko selektivni inhibitor faktora Xa, enzima koji djeluje kao ključna točka u kaskadi koagulacije. Farmakokinetička svojstva: brzo se apsorbiraju, što omogućava brzi početak djelovanja, uz postizanje maksimalne koncentracije u plazmi (Cmax) 2 - 4 sata nakon oralne primjene. Posjeduje visoku apsolutnu bioraspoloživost kad se uzima u dozi od 10 mg (80 - 100%). Poluvrijeme života je u prosjeku 7-11 sati. Lijek se uzima 1 puta dnevno..

Apiksaban je snažni izravni inhibitor faktora Xa, koji reverzibilno i selektivno blokira aktivno mjesto enzima. Antitrombotski učinak apiksabana ne zahtijeva prisutnost antitrombina III. Apiksaban inhibira slobodni i vezani faktor Xa kao i protrombinaznu aktivnost. Apiksaban nema izravan izravni učinak na agregaciju trombocita, ali posredno inhibira trombinom izazvanu agregaciju trombocita. Inhibirajući aktivnost faktora Xa, apiksaban sprječava stvaranje trombina i krvnih ugrušaka. Valja napomenuti da inhibicija Xa faktora omogućava "neutralizaciju" oko 10 molekula trombina. Apsolutna bioraspoloživost apixabana doseže 50% kada se koristi u dozama do 10 mg. Apiksaban se brzo apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, Cmax se postiže u roku od 3 do 4 sata nakon oralne primjene. Unos hrane ne utječe na apsorpciju lijeka. Vezanje na ljudske proteine ​​krvne plazme iznosi oko 87%. Oko 25% uzete doze izlučuje se u obliku metabolita, a najviše putem crijeva. Bubrežno izlučivanje apiksabana otprilike je 27% njegovog ukupnog očistka. T1 / 2 - oko 12 sati. Bubrežna disfunkcija ne utječe na Cmax apiksabana.

Pri odabiru antikoagulantne terapije treba uzeti u obzir konsenzusno mišljenje stručnjaka predstavljeno u tekstovima trenutnih europskih i ruskih preporuka za liječenje AF. Na temelju rezultata velikih randomiziranih kliničkih ispitivanja, može se tvrditi da su novi antikoagulansi poželjniji od varfarina za većinu bolesnika s nevalvularnim AF, jer pružaju bolju učinkovitost, sigurnost i pogodnost liječenja..

Treba napomenuti da među novim oralnim antikoagulansima dabigatran ima najveću dokaznu bazu. Pokazano je dabigatran da uspješno zamjenjuje varfarin u kardioverziji AF, kao i u kateterskoj ablaciji ove aritmije (potonja indikacija još nije registrirana). Dabigatran je registriran u Rusiji, Kanadi i Europi za prevenciju venske tromboembolije u ortopedskoj kirurgiji. Velika klinička ispitivanja dokazala su učinkovitost i sigurnost dabigatrana u sprečavanju tromboembolijskih komplikacija u artroplastiki kuka i koljena te kod AF-a. Istovremeno, prema rezultatima studije RE-ALIGN (2012), novi antikoagulansi još ne mogu konkurirati varfarinu u bolesnika s mehaničkim srčanim zalistakom..

Samo je dabigatran u dozi od 150 mg dva puta dnevno značajno smanjio rizik od hemoragičnog i ishemijskog moždanog udara u usporedbi s varfarinom. U međuvremenu, rivaroksaban i apixaban, u usporedbi s varfarinom, smanjili su samo pojavu hemoragičnog moždanog udara. Stoga većini bolesnika s AF-om treba propisati dabigatran u dozi od 150 mg 2 puta dnevno, što se odražava na trenutni standard Ministarstva zdravlja Rusije. Doza lijeka 110 mg 2 puta dnevno namijenjena je bolesnicima u dobi od 80 godina i starijima, a prema nahođenju liječnika može se smatrati bolesnicima s visokim rizikom krvarenja u skladu s HAS-BLED, s umjerenim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina - 30 - 49 ml / min ).


Važna prepreka širenju propisivanja bezalkoholnih lijekova pacijentima s AF u našoj zemlji je njihova cijena. Prisutnost nekoliko lijekova ove skupine na farmaceutskom tržištu stvara uvjete za cjenovnu konkurenciju. Trenutno nema raspoloživih antidota koji brzo uklanjaju antikoagulacijski učinak NPA. Međutim, intenzivno istraživanje njihovog razvoja pri kraju je. U liječenju NPA-e, pacijent zahtijeva strogo pridržavanje terapije, budući da ovi lijekovi imaju prilično kratak poluživot. NPA se dobro podnosi, među nuspojavama koje nisu povezane s antikoagulacijskim djelovanjem treba spomenuti dispepsiju, koja se pojavila u oko 10% bolesnika liječenih dabigatranom, ali obično se eliminira uzimanjem lijeka s hranom.

Farmakološka skupina - antikoagulansi

Lijekovi podskupina nisu uključeni. Omogućiti

Opis

Antikoagulansi obično inhibiraju pojavu fibrinskih filamenata; oni sprječavaju stvaranje tromba, pomažu zaustaviti rast već formiranih tromba, pojačavaju učinak endogenih fibrinolitičkih enzima na trombe.

Antikoagulansi su podijeljeni u 2 skupine: a) direktni antikoagulansi - brzo djelujući (natrijev heparin, kalcijev nadroparin, natrijev enoksaparin itd.), Učinkoviti u in vitro i in vivo; b) neizravni antikoagulansi (antagonisti vitamina K) - dugo djelujući (varfarin, fenindion, acenokumarol, itd.), djeluju samo in vivo i nakon latentnog razdoblja.

Antikoagulantni učinak heparina povezan je s izravnim učinkom na sustav koagulacije krvi uslijed stvaranja kompleksa s mnogim čimbenicima hemokoagulacije i očituje se u inhibiciji faza I, II i III koagulacije. Sam heparin se aktivira samo u prisutnosti antitrombina III.

Neizravni antikoagulansi - derivati ​​oksikomarina, indandiona, konkurentno inhibiraju vitamin K reduktazu, čime se inhibira aktivacija potonjeg u tijelu i zaustavlja sinteza faktora hemostaze ovisne o K-vitaminu - II, VII, IX, X.

Antikoagulansi i njihova upotreba u medicini

Antikoagulansi su antikoagulansi koji sprečavaju stvaranje krvnih ugrušaka u krvotoku. Oni drže krv u tekućem stanju i osiguravaju njenu tečnost cjelovitošću žila. Podijeljeni su na prirodne i sintetičke antikoagulanse. Prvi se proizvode u tijelu, a drugi se umjetno proizvode i koriste u medicini kao lijekovi.

prirodni

Oni mogu biti fiziološki i patološki. Fiziološki antikoagulansi su obično prisutni u plazmi. Patološki se pojavljuju u krvi kod nekih bolesti.

Fiziološki antikoagulansi klasificirani su kao primarni i sekundarni. Primarne sintetizira tijelo neovisno i stalno se nalazi u krvi. Sekundarni nastaju cijepanjem faktora koagulacije tijekom stvaranja fibrina i njegovog otapanja.

Primarni prirodni antikoagulansi

Obično ih se dijeli u skupine:

  1. Antithromboplasts.
  2. antitrombina.
  3. Inhibitori postupka samo-sklapanja fibrina.

S padom razine primarnih fizioloških antikoagulansa u krvi, postoji rizik od tromboze.

Ova skupina tvari uključuje:

  • Heparin. To je polisaharid koji se sintetizira u mastocitima. U značajnim količinama nalazi se u plućima i jetri. U velikim dozama ometa proces zgrušavanja krvi u svim fazama, suzbija brojne funkcije trombocita.
  • Antitrombin III. Sintetizira se u jetri i spada u alfa-glikoproteine. Smanjuje aktivnost trombina i nekih aktiviranih faktora zgrušavanja krvi, ali ne utječe na neaktivirane čimbenike. Antikoagulantna aktivnost plazme je 75% koju osigurava antitrombin III.
  • Protein C. Sintetizira ga stanice jetrenog parenhima i neaktivan je u krvi. Smanjuje se na aktivnost pomoću trombina.
  • Protein S. Sintetiziran stanicama endotela i parenhima jetre (hepatociti), ovisi o vitaminu K.
  • Alfa-makroglobulin.
  • Antithromboplasts.
  • Kontakt inhibitor.
  • Inhibitor lipida.
  • Inhibitor komplementa-I.

Sekundarni fiziološki antikoagulansi

Kao što je već spomenuto, nastaju u procesu koagulacije krvi i otapanja fibrin ugrušaka tijekom cijepanja nekih faktora koagulacije, koji zbog razgradnje gube svoja koagulacijska svojstva i stječu antikoagulacijska svojstva. To uključuje:

  • Antitrombin I.
  • Antitrombin IX.
  • Metafaktori XIa i Va.
  • Febrinopeptides.
  • Auto-II antikoagulans.
  • Antithromboplasts.
  • PDF - proizvodi nastali cijepanjem (razgradnjom) fibrina pod djelovanjem plazmina.

Patološki antikoagulansi

Kod nekih bolesti mogu se oblikovati i nakupljati specifična antitijela koja sprečavaju zgrušavanje krvi. Oni se mogu proizvesti protiv bilo kojih faktora zgrušavanja, ali najčešće se stvaraju inhibitori faktora VIII i IX. Kod nekih autoimunih bolesti u krvi se pojavljuju patološki proteini koji imaju antitrombinski učinak ili suzbijaju faktore koagulacije II, V, Xa.

Antikoagulacijski lijekovi

Umjetni antikoagulansi, od kojih je razvijen veliki broj, neophodni su lijekovi u suvremenoj medicini..

Indikacije za uporabu

Indikacije za uzimanje oralnih antikoagulansa su:

  • infarkt miokarda;
  • plućni srčani udar;
  • zastoj srca;
  • tromboflebitis vena nogu;
  • tromboza vena i arterija;
  • phlebeurysm;
  • trombotski i embolički udari;
  • emboličke vaskularne lezije;
  • kronična aneurizma;
  • aritmije;
  • umjetne srčane ventile;
  • prevencija ateroskleroze žila mozga, srca, perifernih arterija;
  • mitralne srčane mane;
  • tromboembolija nakon porođaja;
  • prevencija stvaranja tromba nakon operacije.

Klasifikacija antikoagulansa

Lijekovi iz ove skupine dijele se na izravne i neizravne, ovisno o brzini i mehanizmu djelovanja, kao i o trajanju djelovanja. Izravno utječu na čimbenike koagulacije krvi i inhibiraju njihovu aktivnost. Neizravni djeluju neizravno: usporavaju sintezu faktora u jetri. Dostupno u tabletama, u otopinama za injekcije, u obliku masti.

Direktno

Lijekovi iz ove skupine djeluju izravno na faktore zgrušavanja, zbog čega ih nazivamo brzo djelujućim lijekovima. Oni sprječavaju stvaranje fibrinskih filamenata, sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka i zaustavljaju rast postojećih. Podijeljeni su u nekoliko skupina:

  • heparina;
  • hirudin;
  • heparin niske molekulske mase;
  • natrijev hidrocitrat;
  • danaparoid, lepirudin.

heparin
To je najpoznatiji i najrašireniji antikoagulant s izravnim djelovanjem. Daje se intravenski, pod kožom i intramuskularno, a koristi se i kao lokalno sredstvo u obliku masti. Lijekovi protiv heparina uključuju:

  • nadroparinom;
  • Adreparin;
  • Parnaparin;
  • tinzaparin;
  • dalteparin;
  • Reviparin;
  • enoksaparin.

Lokalni heparini karakteriziraju beznačajna propusnost tkiva i ne previsoka učinkovitost. Koriste se za liječenje varikoznih vena na nogama, hemoroida, modrica. Najpoznatiji i najčešće korišteni sljedeći lijekovi s heparinom:

  • Lyoton gel;
  • Heparinska mast;
  • Gel bez trošenja;
  • Venolife;
  • Hepatrombin;
  • Troxevasin NEO.

Heparini za intravensku i subkutanu primjenu su velika skupina lijekova koji se biraju pojedinačno i ne zamjenjuju se međusobno tijekom liječenja, jer nisu jednaki u djelovanju. Aktivnost ovih lijekova dostiže svoj maksimum nakon otprilike tri sata, a učinak se nastavlja tijekom dana. Ovi heparini smanjuju aktivnost tkivnih i plazma faktora, blokiraju trombin, sprečavaju stvaranje fibrinskih filamenata i sprječavaju nakupljanje trombocita.

Za liječenje duboke venske tromboze obično se propisuju srčani udar, plućna embolija, angina pektoris, Nadroparin, Enoxaparin, Deltaparin.

Kako bi se spriječila tromboembolija i tromboza, propisani su Heparin i Reviparin.

Natrijev hidrogen-citrat
Ovaj antikoagulant koristi se u laboratorijskoj praksi. Kako bi se spriječilo zgrušavanje krvi, dodaje se u epruvete. Koristi se za očuvanje krvi i komponenata.

posredan

Oni smanjuju proizvodnju nekih faktora koagulacije u jetri (VIII, IX, X, protrombin), usporavaju stvaranje proteina S i C, blokiraju proizvodnju vitamina K.

To uključuje:

  1. Indanski derivati ​​-1,3-dion. Predstavnik - Fenilin. Ovaj oralni antikoagulant dolazi u obliku tableta. Djelovanje počinje 8 sati nakon gutanja, postiže maksimalnu učinkovitost u jednom danu. Tijekom prijema potrebno je pratiti protrombinski indeks i provjeriti mokraću na prisustvo krvi u njemu.
  2. Kumarin. U prirodnom okruženju kumarin se nalazi u biljkama (bizon, slatka djetelina) u obliku šećera. Prvi put se njegov derivat, dikumarin, izoliran iz djeteline 1920-ih, koristio za liječenje tromboze..

Neizravni antikoagulansi uključuju sljedeće lijekove:

Warfarin se ne smije piti s određenim bolestima bubrega i jetre, trombocitopenijom, akutnim krvarenjem i sklonošću krvarenjima, tijekom trudnoće, s nedostatkom laktaze, urođenim nedostatkom proteina C i S, DIC sindromom, ako je poremećena apsorpcija galaktoze i glukoze.

Nuspojave uključuju bol u trbuhu, povraćanje, proljev, mučninu, krvarenje, urolitijazu, nefritis, alopeciju, alergije. Mogu se pojaviti kožni osip, svrbež, ekcem, vaskulitis.

Glavni nedostatak Warfarina je visoki rizik od krvarenja (gastrointestinalni, nazalni i drugi).

Nova generacija oralnih antikoagulansa (NOAC)

Moderni antikoagulansi nezamjenjivi su lijekovi za liječenje mnogih bolesti, poput srčanih udara, tromboze, aritmija, ishemije i mnogih drugih. Nažalost, lijekovi koji su se pokazali učinkovitim imaju brojne nuspojave. No razvoj ne prestaje i na farmaceutskom tržištu se povremeno pojavljuju novi oralni antikoagulansi. PLA ima i prednosti i nedostatke. Znanstvenici teže dobiti univerzalne lijekove koji se mogu uzimati za razne bolesti. Razvoj lijekova za djecu, kao i za pacijente kojima su trenutno kontraindicirani.

Novi antikoagulansi imaju sljedeće prednosti:

  • pri njihovom uzimanju smanjuje se rizik od krvarenja;
  • djelovanje lijeka javlja se u roku od 2 sata i brzo prestaje;
  • lijekove mogu uzimati pacijenti kojima je varfarin kontraindiciran;
  • smanjuje se utjecaj drugih sredstava i konzumirane hrane;
  • inhibicija trombina i faktora spajanja trombina je reverzibilna.

Novi lijekovi imaju i nedostatke:

  • mnogo testova za svaki alat;
  • potrebno je redovito piti, dok se uzimanje starih lijekova može preskočiti zbog dugoročnog učinka;
  • netolerancija na neke pacijente koji nisu imali nuspojave pri uzimanju starih tableta;
  • rizik od krvarenja u probavnom sustavu.

Što se tiče neizravnih antikoagulansa, koji su u osnovi različiti od Warfarina, Dikumarina, Sincumara, još nisu razvijeni..

Novi lijekovi Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran mogu postati alternativa atrijskoj fibrilaciji. Glavna im je prednost što ne trebaju stalno darivati ​​krv dok ih uzimaju, a oni ne komuniciraju s drugim lijekovima. U isto vrijeme, ovi lijekovi su jednako učinkoviti i mogu spriječiti moždani udar u aritmiji. Što se tiče rizika od krvarenja, ono je isto ili niže.

Što trebaš znati

Pacijenti kojima su propisani oralni antikoagulansi trebaju biti svjesni da imaju veliki broj kontraindikacija i nuspojava. Kada uzimate ove lijekove, morate slijediti prehranu i uzeti dodatne pretrage krvi. Važno je izračunati dnevnu dozu vitamina K, jer antikoagulansi narušavaju njegov metabolizam; redovito pratiti laboratorijski pokazatelj poput INR (ili PTI). Pacijent bi trebao znati prve simptome unutarnjeg krvarenja kako bi na vrijeme potražio pomoć i promijenio lijek.

Sredstva protiv trombocita

Lijekovi iz ove skupine također pomažu u razrjeđivanju krvi i sprečavaju stvaranje ugrušaka u krvi, ali njihov mehanizam djelovanja je različit. Dezagregacije smanjuju zgrušavanje krvi zbog sposobnosti inhibiranja adhezije trombocita. Propisani su za pojačanje djelovanja antikoagulansa. Osim toga, imaju antispazmodične i vazodilatacijske učinke. Najpopularnija sredstva protiv trombocita:

  • Aspirin je najpoznatiji iz ove skupine. Smatra se vrlo učinkovitim u širenju krvnih žila, prorjeđivanju krvi i sprečavanju ugrušaka u krvi..
  • Tirofiban - sprječava da se trombociti lijepe.
  • Tiklopidin - indiciran za ishemiju srca, srčane udare, za prevenciju tromboze.
  • Dipiridamol - vazodilatator.
  • Eptifibatitis - blokira nakupljanje trombocita.

Nova generacija lijekova uključuje lijek Brilint s aktivnom tvari ticagrelor. To je reverzibilni antagonist receptora P2Y.

Prirodno razrjeđivač krvi

Pristalice liječenja alternativnim metodama koriste biljke s učinkom prorjeđivanja krvi za sprečavanje tromboze. Popis takvih biljaka je prilično dugačak:

  • divlji kesten;
  • kora vrbe;
  • dud;
  • slatka djetelina;
  • pelin;
  • Končara:
  • Crvena djetelina;
  • korijen sladića;
  • izbjegavajući božur;
  • cikorija i drugi.

Prije liječenja biljem preporučljivo je konzultirati se s liječnikom: ne mogu sve biljke biti korisne.

Zaključak

Antikoagulanti su neophodni lijekovi za liječenje kardiovaskularnih patologija. Ne možete ih sami prihvatiti. Imaju mnogo kontraindikacija i nuspojava, a nekontrolirani unos ovih lijekova može dovesti do krvarenja, uključujući latentno krvarenje. Propisati ih i odrediti doziranje trebao bi biti liječnik koji je u stanju uzeti u obzir sve značajke tijeka bolesti i moguće rizike. Tijekom liječenja potreban je redoviti laboratorijski nadzor.

Važno je ne zbuniti antikoagulanse i sredstva protiv trombocita s trombolitičkim sredstvima. Glavna razlika je da prva ne može uništiti krvni ugrušak, već samo spriječiti ili usporiti njegov razvoj. Tromboliti su intravaskularni lijekovi koji rastvaraju krvne ugruške.

Učinak varfarina, heparina i novih oralnih izravnih antikoagulansa na razine faktora zgrušavanja

Točke primjene antikoagulansa u kaskadi koagulacije

Godine 1856. Rudolf Virchow, koji se smatra utemeljiteljem moderne patologije, identificirao je tri glavne komponente odgovorne za nastanak embolije u venskoj cirkulaciji. Ova tri elementa, danas poznata kao Virchowova trijada, mogu se sažeti kao: 1) promjene u sastavu krvi; 2) promjene u stijenci žila i 3) poremećen protok krvi.

Zgrušavanje je obrambena reakcija nakon oštećenja krvnih žila da bi se spriječilo krvarenje i može se pokrenuti takozvanim unutarnjim ili vanjskim putem, koji su, iako pojednostavljeni, još uvijek korisni kao shematski modeli procesa koagulacije..

Oba puta karakterizira niz enzimskih događaja kojima komponente hijerarhijskog lanca induciraju enzimi koagulacije (zvani faktori zgrušavanja) koji se uzastopno aktiviraju prethodnim faktorom u lancu. Iako su koraci inicijacije različiti, oba se puta konvergiraju i dovode do aktiviranja protrombina (FII) da tvori trombin (FIIa). Važna značajka ove kaskade koagulacije je da djeluje kao biokemijski pojačivač, u kojem krajnji produkt, trombin, katalizira proizvodnju fibrina koji tvori ugrušak niti..

Događaji koagulacije koji dovode do stvaranja krvnih ugrušaka (tromba) koji se pričvršćuju na stijenku krvne žile i ometaju protok krvi nazivamo trombozom. Tromboza se može javiti i u arterijama i u venama.

Aterotromboza je pojam okluzije krvne žile rupturiranom aterosklerotskom plakom. Arterijska tromboza može uzrokovati moždani udar i infarkt miokarda. Nasuprot arterijskoj trombozi, venska tromboza povezana je s disregulacijom proteina koagulacije i očituje se u dubokoj venskoj trombozi i plućnoj emboliji. Oralni antikoagulantni lijekovi propisuju se pacijentima kako bi smanjili rizik i smanjili učestalost arterijske i venske tromboze, iako uglavnom posljednju.

Kaskada koagulacije može se aktivirati i iznutra i izvana, što u konačnici dovodi do aktivacije trombina i naknadnog stvaranja fibrina. Heparin inhibira aktivnost faktora IX, X, XI, XII, trombina (IIa). Antagonisti vitamina K (varfarin) induciraju hipokoagulaciju inhibiranjem aktivacije faktora koagulacije II, VII, IX i X. Izravni oralni antikoagulansi djeluju antikoagulantno, blokirajući aktivnost faktora koagulacije Xa (rivaroksaban i apixaban) i IIa (dabigatran).

U normalnom procesu zgrušavanja krvi, faktori II, VII, IX i X moraju proći Y-glutamil karboksilaciju kako bi postali funkcionalno aktivni. Vitamin K se pretvara u vitamin K-hidrokinon (KH2) koji se oksidira glutamil karboksilazom radi pretvaranja ostatka glutamata (Glu) u karboksiglutamat (Gla). Ova reakcija rezultira stvaranjem epoksida vitamina K (K> O), koji se putem vitamina K epoksi reduktaze pretvara u vitamin K.

Warfarin prekida ciklus vitamina K inhibiranjem vitamina K epoksi reduktaze (VKOR), uzrokujući smanjenje vitamina K i nekarboksiliranih proteina ovisnih o vitaminu K. Inhibicija varfarina u jetri može se zaobići putem NAD (P) H-hinon reduktaze, koja može pretvoriti vitamin K u KH2 čak i u prisutnosti varfarina. U ekstrahepatičkim tkivima aktivnost NAD (P) H-hinon reduktaze je oko 100 puta manja, što dovodi do pojave neaktivnih proteina ovisnih o vitaminu K u prisutnosti varfarina.

Novi oralni izravni antikoagulansi (NADA) induciraju antikoagulaciju inhibiranjem aktivnosti FXa i FIIa vezanjem na mjesta aktivacije.

Predoziranje neizravnih antikoagulansa

Warfarin, sintetiziran i registriran kao otrov glodavaca u Sjedinjenim Državama 1948. godine, brzo je stekao široko prihvaćanje. Ubrzo, 1951., varfarin je upotrebljen u pokušaju samoubojstva od strane vojnika američke vojske kojem je u bolnici propisivao vitamin K kao specifičan protuotrov. Vremenom su glodavci razvili otpornost na varfarin i dobiveni su neki kumarinski derivati ​​dugog djelovanja (takozvani superwarfarinski antikoagulansi poput brodifakuma, difnadiona, klorofacinona i bromadiolona). Istodobno se varfarin kao neizravni antikoagulant počeo široko primjenjivati ​​u kliničkoj praksi..

Kada pacijent primi varfarin, razina protrombina i jetrenih faktora VII, IX i X u plazmi počne opadati, što ukazuje da varfarin inhibira jetrenu sintezu ovih molekula. Istovremeno je blokirana sinteza dva fiziološka antikoagulanta - proteina C i S.

Warfarin se natječe s vitaminom K, čime blokira njegovo djelovanje. Vitamin K potreban je za karboksilaciju u završnoj fazi sinteze gore navedenih faktora koagulacije. Kroz karboksilnu skupinu faktori zgrušavanja krvi vežu se na kalcij, a preko kalcija - na fosfolipide i faktor Xa. Potonji je neophodan za pretvorbu protrombina u trombin.

Na početku terapije varfarinom postupak zgrušavanja nije odmah blokiran, jer postoji "opskrba" cirkulirajućeg protrombina i odgovarajući faktori zgrušavanja. Maksimalni učinak lijeka očituje se 3-5-og dana od početka imenovanja i završava 3-5 dana nakon prestanka.

Analogno tome, simptomi K-hipovitaminoze razvijaju se uzastopno, ovisno o poluživotu faktora koagulacije, počevši od smanjenja aktivnosti faktora VII (poluživot od 4 sata), nakon čega slijedi aktivnost faktora IX i X, i, na kraju, aktivnost protrombina smanjuje se za 3-4 dan. Na isti način obnavljanje razine prokoagulanse postiže se nakon nadoknade nedostatka vitamina K..

Početna doza varfarina je 5 mg / dan, a plan propisivanja dodatno se usavršava ovisno o međunarodnom normaliziranom omjeru (INR). Određivanje genotipa CYP2C9 i VKORC1 može pomoći u reguliranju doziranja varfarina. Hemoragični rizik neprestano raste s porastom INR-a: pri vrijednostima 1,5. Osim toga, Kearon i sur. objavili su da je kod pacijenata liječenih kombinacijom heparina i varfarina APTT porastao za 16 sekundi za svaku jedinicu porasta INR-a.

Rivaroksaban je izravan, antitrombinski neovisan i oralno aktivni inhibitor faktora Xa koji inhibira ne samo slobodni faktor Xa, već i protrombinazni kompleks i faktor Xa povezan s trombom; odobreni od Europske medicinske agencije (EMA) i Uprave za hranu i lijekove (FDA) za prevenciju tromboembolije u ukupnoj nadoknadi kuka ili koljena i za prevenciju moždanog udara u bolesnika s nevaljelarnom atrijskom fibrilacijom. Liječenje akutne tromboze dubokih vena dodatni je pokazatelj koji je odobrila EMA.

Bilo je nekoliko studija koje su pokazale koji se laboratorijski testovi mogu koristiti za praćenje bolesnika koji uzimaju rivaroksaban. Opći testovi koagulacije pokazuju promjenjive učinke u različitim koncentracijama rivaroksabana.

Cilj studije H. Mani i sur. bila je kvantitativna procjena ex vivo učinaka male doze rivaroksabana (10 mg dnevno) u screening testovima na trombofiliju i aktivnost faktora koagulacije (II, V, VII, VIII, IX, XI, XII i XIII; razine proteina C i S; antikoagulansi lupus; antikardiolipin IgG i IgM; D-dimer, antitijela na faktor 4 trombocita na heparin (HPF4) i probirni testovi za von Willebrandovu bolest), uzimajući u obzir vrijeme primjene i moguće interferencije.

Dva sata nakon uzimanja rivaroksabana, aktivnost faktora zgrušavanja krvi smanjena je u različitom stupnju, s izuzetkom faktora XIII. Razrjeđenje uzoraka plazme neutraliziralo je ovu smetnju. Rivaroksaban nije imao utjecaja na test aktivnosti kromogenog proteina C. Zaključeno je da na imunoanalizu ne utječe rivaroksaban, dok se kromogeni testovi mogu koristiti kada su neovisni od faktora Xa..

Glavni cilj studije J. Douxfils i suradnika bio je pronaći koagulacijske testove koji bi se mogli koristiti za mjerenje farmakodinamičkih učinaka rivaroksabana. Dane su laboratorijske preporuke za točno određivanje koncentracije lijeka u plazmi u bolesnika koji su primali rivaroksaban, kao i ispravnu interpretaciju rutinskih laboratorijskih ispitivanja u prisutnosti rivaroksabana..

Protrombinsko vrijeme (PT) obično se koristi za procjenu AVK terapije pomoću INR-a i međunarodnog indeksa osjetljivosti (ISI) specifičnog za svaki reagens. Međutim, INR i ISI u AVK procjeni ne mogu se koristiti za rivaroksaban. Autori su u te svrhe predložili specifični ISI rivaroksabana, pokazujući smanjenje koeficijenta varijacije između odstupanja krivulja razrjeđivanja i omjera tromboplastinskih reagensa. Međutim, ova metoda zahtijeva daljnja istraživanja i standardizaciju..

Kao što je utvrđeno u prethodnim studijama, APTT pokazuje produljenje vremena zgrušavanja ovisnog o koncentraciji. Ta je veza nelinearna: afinitet opada pri višim koncentracijama rivaroksabana. U studiji Douxfils i sur. Kromogeni anti-Xa testovi i, u manjoj mjeri, PT pokazali su se najvrjednijim testovima za mjerenje farmakodinamičkih učinaka rivaroksabana na hemostazu u rutinskoj praksi, stoga se preporučuje provođenje kalibriranog PT-a kao probirni test, a ako vrijednost prelazi određene granice, treba provesti kalibriranim testovima antifaktor-Xa kromogeni.

Rivaroksaban također interferira s rutinskim testovima koagulacije poput faktora zgrušavanja (XII, XI, IX, VIII, VII, V, X, II), proteina C i S, antitrombina, otpornosti na aktivirani protein C i lupusa antikoagulans, ovisno o reagensu i uporabljenoj metodi. Standardizacija vremena između posljednje doze lijeka i prikupljanja uzoraka od najveće je važnosti za ispravnu interpretaciju rezultata, stoga je neophodno.

Rasprava

U početku su svi pacijenti s implantiranim CFLVAD-ima (kontinuirano lijevim ventrikularnim pomoćnim uređajima) primali antikoagulans i dvostruku antiplazmatsku terapiju intravenskim heparinskim mostom odmah nakon implantacije. Međutim, visoka učestalost krvarenja i opažanje da su svi pacijenti u studijama s CFLVAD-ovima stekli von Willebrandovu bolest doveli su do promjene ujednačenog protokola protiv trombocita..

Slava i sur. izvijestio je u 2010. godini da je rizik od tromboze uređaja kod bolesnika s HeartMate II LVAD bio sličan sa ili bez heparinskog mosta, ali zbog povećanja tromboze uređaja od 2013., opet su se postavljala pitanja o antikoagulaciji općenito i posebno premošćivanju heparina..

U vezi s izvješćima o visokoj razini odstupanja između APTT i anti-FXa u bolesnika s lijekovima koji potpomažu lijeve klijetke kontinuiranog protoka u studiji S. Adatya, R. Sunny, pokušani su odrediti biokemijsku osnovu odstupanja istodobnim mjerenjem faktora koagulacije s APTT i anti-FXa.

Svi pacijenti uključeni u studiju bili su na početku ispitivanja antikoagulanskom terapijom varfarinom. Warfarin je bio propisan za održavanje terapijske razine INR-a, koja je obično bila 2-3. Ovim bolesnicima implantirani su CFLVAD i započeli s intravenskom terapijom nefrakcioniranim heparinima (UFH).

UFH praćenje temeljilo se na otkrivanju anti-FXa. APTT, INR, laktat dehidrogenaza (LDH) i faktori zgrušavanja II, V, VII, VIII, IX, X, XI i XII izmjereni su istovremeno s anti-FXa. Razlika između razine anti-FXa i APTT iznosila je 74,7% (568/760 uzoraka od 62 pacijenta). U uzorcima u kojima su istovremeno mjereni faktori koagulacije, razlika je bila 66% (49/74 uzoraka od 52 pacijenta). U bolesnika s INR-om od 1,8. Nije bilo razlike u razini neusklađenosti između uzoraka s niskim i normalnim razinama faktora zgrušavanja ovisnih o vitaminu K (65,9% prema 64,7%, p = 0,99). Niske razine XII faktora pronađene su u 15% uzoraka; od toga je u 90,9% slučajeva zabilježeno odstupanje između anti-FXa i APTT. Niske razine V faktora prijavljene su u 8,2% uzoraka, a bilo je neusklađeno u svim uzorcima. Faktor VIII je porastao u 97% uzoraka; 65,7% ih je bilo neskladno.

Nakon odobrenja NSAID-a za kliničku upotrebu, pojavila se alternativa terapiji VKA ili heparinom. Nedavna klinička ispitivanja ispitivala su profile učinkovitosti i sigurnosti NSAID-a nasuprot terapiji VKA-om. Rezultati ovih usporednih testova sažeto su u nastavku..

dabigatran

Klinička ispitivanja RELY i RECOVER pokazala su nižu učinkovitost dabigatran eteksilata u usporedbi s varfarinom u bolesnika s AF i akutnom venskom tromboembolijom. Pored toga, kliničko ispitivanje REMODEL pokazalo je dabigatran jednako učinkovit kao enoksaparin u sprečavanju venske tromboembolije nakon totalne operacije nadomještanja koljena..

Stoga možemo govoriti o usporedivoj učinkovitosti dabigatrana u usporedbi s terapijom VKA, što se čini prikladnom alternativom VKA za liječenje bolesnika s povećanim rizikom od tromboze..

rivaroksaban

Zbog predvidljivih farmakokinetičkih i farmakodinamičkih profila rivaroksabana, njegovo praćenje općenito se ne preporučuje. Ipak, ta se izjava još uvijek raspravlja. Kako ističu različiti autori, pacijenti u kliničkim ispitivanjima bili su pažljivo odabrani, isključujući osobe sa sumnjom na loš odgovor, zatajenje bubrega i / ili povećan rizik od krvarenja. Međutim, u značajnom broju zabilježeni su krvarenja i druge nuspojave..

Kliničko promatranje preporučuje se tijekom razdoblja liječenja u nekoliko podskupina bolesnika. Stoga se u bolesnika s teškom bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina - 30 ml / min) razina rivaroksabana u plazmi može značajno povećati, što može dovesti do blagog povećanja rizika od krvarenja. Rivaroksaban se ne preporučuje u bolesnika s klirensom kreatinina od 15 ml / min, a treba ga koristiti s oprezom kod bolesnika s klirensom kreatinina od 15 do 29 ml / min..

Osim toga, rivaroksaban se djelomično metabolizira pomoću CYP3A4, što dovodi do klinički značajnih interakcija lijekova. Štoviše, treba ga koristiti s oprezom u bolesnika s cirozom (Child-Pugh B) i oštećenjem jetre, a kontraindiciran je u bolesnika s jetrenom bolešću povezanom s koagulopatijom, stoga se biološki nadzor treba provoditi u akutnim situacijama kao što su recidivirajuća tromboza, krvarenje, prije hitne operacije, ako je potrebno zaobići operaciju i ako su prisutna barem dva sljedeća čimbenika rizika: interakcije s lijekovima, blago oštećenje bubrega i blago oštećenje jetre..

Nadzor može biti koristan i kod djece, trudnica ili bolesnika s prekomjernom težinom, mada nema relevantnih podataka o razinama lijekova u približnom terapijskom i štetnom rasponu..

Apixaban

Klinička ispitivanja ARISTOTLE i ADVANCE pokazala su manju učinkovitost apiksabana u usporedbi s VKA-om i heparinom u bolesnika s AF-om i u bolesnika nakon zamjene kuka. Slično kao dabigatran i rivaroksaban, apixaban nije pokazao razliku u odnosu na terapiju VKA u riziku od značajnog krvarenja.

Ove kliničke studije nisu uspjele dokazati superiornost NPA nad VKA, postavljajući pitanje treba li NPA zamijeniti VKA kao standardnu ​​terapiju. Metaanaliza koja uspoređuje NPA i VKA pružila je dodatne dokaze za superiornost NPA u odnosu na VKA za velika krvarenja. Međutim, tumačenje ovih rezultata zabrinjava i potrebno je još istraživanja..

Važnost pojedinih faktora koagulacije

Faktor V

Faktor V sintetizira jetra i sudjeluje u kaskadi koagulacije i iznutra i izvana. Faktor Va u kombinaciji s faktorom Xa tvori kompleks protrombinaze, što dovodi do stvaranja ugrušaka fibrina. APTT se produžuje ako je razina faktora V manja od 45%. Moguće je da čak i neznatno smanjenje razine faktora V može utjecati na razinu APTT-a tijekom liječenja UFH-om.

Faktor VII

Manjak faktora VII najčešći je autosomno recesivni poremećaj koagulacije (1 na 500 000), obično klinički heterogen i kreće se u težini od smrtonosnog do blagog ili čak asimptomatskog. Neki pacijenti ne krvare unatoč vrlo niskoj aktivnosti faktora VII, dok drugi sa sličnim razinama imaju učestala krvarenja. Pacijenti s ozbiljnim nedostatkom faktora VII imaju opsežnu hemarthrosis i krvarenje u gastrointestinalnom traktu.

U izvornom članku M. Dobran i sur. raspravlja se o ulozi manjka faktora koagulacije u nastanku spontanog kroničnog subduralnog hematoma u mladoj dobi (

Popis antikoagulansa, mehanizam djelovanja lijekova, kontraindikacije i nuspojave

Iz članka ćete naučiti o izravnim i neizravnim antikoagulansima: vrste, mehanizam djelovanja, indikacije i kontraindikacije za uzimanje lijekova, nuspojave, potrebu praćenja za sprečavanje komplikacija.

Opis grupe, mehanizam djelovanja

Antikoagulansi su skupina razrjeđivača krvi, koji utječu na koagulacijski sustav, mijenjaju njegova reološka svojstva, olakšavajući kretanje krvnih stanica i plazme kroz krvotok. Lijekovi nemaju alternativu, pa se, unatoč riziku nekontroliranog krvarenja, naširoko koriste u medicinskoj praksi..

U svom djelovanju antikoagulansi nalikuju antiagregacijskim sredstvima, ali imaju snažniji učinak, stoga se nikada ne koriste bez strogog nadzora liječnika. Razlika između lijekova dviju skupina nalazi se u primjeni njihovog djelovanja..

  • smanjiti nakupljanje trombocita;
  • povećati propusnost vaskularne stijenke;
  • promovirati razvoj kolaterala zaobilazeći tvoreći krvni ugrušak;
  • djeluju kao antispazmodičari zbog antagonizma prema adrenalinu;
  • uravnotežiti metabolizam lipida.

Sredstva protiv trombocita - inaktiviraju receptore na površini trombocita. U procesu stvaranja krvnih ugrušaka aktiviraju se posebni posrednici, koje stanice svih tkiva u slučaju oštećenja bacaju u krvotok. Trombociti reagiraju na to slanjem kemikalija koje promiču koagulaciju. Antibakterijska sredstva inhibiraju ovaj proces.

Lijekovi koji se odnose na antikoagulanse propisuju se kao prevencija ili liječenje. Pitanja o profilaksi najvažnija su za ljude koji su genetski uspostavljeni ili stečeni u procesu života skloni stvaranju tromba. Svaka vaskularna ozljeda zahtijeva zaustavljanje krvarenja kako bi se izbjegao nenormalan gubitak krvi. Problem se obično rješava lokalnom vaskularnom trombozom..

Ali ako u tijelu postoje (nastaju) uvjeti za razvoj periferne tromboze donjih ekstremiteta, situacija prijeti odvajanjem tromba od stijenki žila tijekom normalnog hodanja, oštrim pokretima. Kako bi se spriječio ovakav razvoj događaja, propisani su antikoagulansi. Ako se to ne učini, rezultirajući krvni ugrušak može ući u plućne arterije, uzrokujući smrt uslijed PE ili kronične plućne hipertenzije, što zahtijeva stalnu korekciju..

Druga varijanta tromboze je venska opstrukcija s lezijama ventila, što dovodi do post-trombotskog sindroma. Za liječenje ove patologije potrebni su i antikoagulansi. Hitni razvoj događaja zahtijeva infuziju izravnih antikoagulansa (Heparin, Hirudin).

Kronične bolesti uključuju imenovanje antitrombotskih lijekova koji blokiraju stvaranje trombina u jetri: Dikumarin, Warfarin, Pelentan, Fenilin, Sinkumar.

Visoka viskoznost krvi može uzrokovati stvaranje tromba u koronarnim arterijama na pozadini ateroskleroze, uzrokovati ishemiju miokarda, nekrozu kardiocita i srčani udar. Zato se svim pacijentima s kardiovaskularnom patologijom propisuju neizravni antikoagulansi kao cjeloživotna prevencija. Hitne situacije rješavaju se lijekovima s neposrednim djelovanjem u ICU.

Antikoagulansi se proizvode u obliku tableta, masti, otopina za intravensku i intramuskularnu primjenu.

Izravni antikoagulansi

Antikoagulacijski lijekovi ove skupine stvoreni su uglavnom za rješavanje izvanrednih situacija. Pod utjecajem izravnih antikoagulansa patološki proces se zaustavlja, krvni ugrušci se liziraju, nakon čega se lijekovi metaboliziraju i izlučuju iz tijela. Učinak je kratkotrajan, ali je dovoljan i za pojavu obilnog krvarenja s pogrešnom dozom lijeka. Samo propisivanje antikoagulansa je smrt.

Indikacije za prijem

Izravni antikoagulansi koriste se uz stalno praćenje komplikacija u liječenju niza bolesti s visokim zgrušavanjem krvi:

  • akutna venska tromboza: hemoroidi, varikozne vene, flebitis, postoperativne komplikacije (transplantacija ventila, dugotrajno ležanje), blokada inferiorne šupljine vene, postporođajna tromboembolija;
  • akutna arterijska tromboza: napad angine pektoris, AMI (akutni infarkt miokarda), ishemijski moždani udar (akutna cerebrovaskularna nesreća), PE, akutno zatajenje srca, parietalni tromb u predjelu srca;
  • akutne ozljede arterija donjih ekstremiteta na pozadini ateroskleroze, upale, ruptura aneurizme;
  • sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije u pozadini: sepsa, šok, trauma;
  • autoimune patologije: eritematozni lupus, reumatoidni artritis, skleroderma, dermatomiozitis, juvenilni artritis;
  • bilo kakvih mikrocirkulacijskih poremećaja.

Popis izravnih antikoagulansa

Ova skupina lijekova uključuje klasične heparine različitog stupnja molekulske težine: niske i srednje, kao i niz drugih lijekova sličnih po svom mehanizmu djelovanja. Svi se mogu podijeliti u dvije velike skupine: za lokalnu uporabu i za injekcijske primjene..

Lokalni heparini

Jedna od najpopularnijih baza klasičnih vanjskih antikoagulansa je heparin. Tvar djeluje u interakciji s proteinima plazme, vaskularnim endotelom, makrofazima. Lijekovi na bazi heparina ne jamče u potpunosti zaštitu od tromboze: ako se trombus već pojavio i nalazi se na aterosklerotskom plaku, tada heparin ne može djelovati na njega.

Koristi se za lokalno rješavanje problema s trombom:

  • Heparinska mast - heparin u sastavu ublažava upalu, tijesto na tijelu, otapa stare krvne ugruške, sprječava stvaranje novih, druge komponente šire krvne žile, što poboljšava apsorpciju masti, ublažava bol (35 rubalja);
  • Venolife - uravnotežuje mikrocirkulaciju krvi, pokazuje angioprotektivni, flebotonizirajući učinak (400 rubalja);
  • Lioton-gel - smanjuje aktivnost trombina, agregaciju trombocita, povećava bubrežni protok krvi, ima hipolipidemski učinak (322 rubalja);
  • Venitan - antikoagulant s venoprotektivnim svojstvima (250 rubalja);
  • Lavenum je antikoagulantni lijek izravnog djelovanja za vanjsku upotrebu, uključen u skupinu srednje molekularnih heparina, ima antitrombotski, antieksudativni, umjereno protuupalni učinak (180 rubalja);
  • Trombless - ima protuupalno, antiproliferativno, dekongestivno i analgetsko djelovanje (250 rubalja);
  • Heparin-Akrikhin - pokazuje dekongestantno, umjereno protuupalno djelovanje, ako se primjenjuje izvana, sprječava stvaranje krvnih ugrušaka (215 rubalja);
  • Hepatrombin - osim svojstava koja apsorbira trombo, lijek ima regenerirajući učinak (120 rubalja);
  • Hepatrombin G - prisutnost hormonskog dodatka (prednizon) pojačava protuupalni učinak (165 rubalja);
  • Heparoid Zentiva predstavnik je antikoagulansa s izraženim lokalnim analgetskim učinkom (175 rubalja);
  • Troxevasin - kombinacija venotonika, fleboprotektiva i antikoagulansa (170 rubalja)
  • Troxerutin Vramed - flavonoid s P-vitaminskim djelovanjem, angioprotektor (38 rubalja).

Intravenozni i potkožni heparini

Mehanizam djelovanja lijekova je kombinacija inhibicije faktora koagulacije u krvnoj plazmi i tkivima. S jedne strane, antikoagulansi blokiraju trombin, koji inhibira stvaranje fibrina. S druge strane, oni smanjuju aktivnost faktora koagulacije krvne plazme i kallikreina.

Heparini uništavaju fibrin i inhibiraju adheziju trombocita. Injektiraju se u venu ili supkutano, nisu zamjenjivi (lijekove ne možete mijenjati tijekom tečaja). Razlikovati heparine niske i srednje molekulske mase.

Nisko-molekularni lijekovi imaju malo utjecaja na trombin, inhibirajući X-faktor sustava koagulacije krvi, što poboljšava njihovu toleranciju. Lijekovi imaju visoku bioraspoloživost, antitrombotsko djelovanje i potpuno zaustavljaju sve čimbenike patološkog zgrušavanja krvi. Izravni antikoagulansi male molekulske mase imaju vlastiti popis najučinkovitijih lijekova:

  • Fraxiparin (Nadroparin kalcij) - 380 rubalja / špric;
  • Gemapaxan (Enoxaparin natrij) - 1000 rubalja / 6 komada;
  • Clexan, Anfibra, Enixum (Enoxaparin natrij) - 350 rubalja / špric;
  • Fragmin (Dalteparin natrij) - 1300 rubalja / 10 komada od 2500 IU ili 1800/10 komada od 5000 IU;
  • Clevarin (Reviparin natrij) - 198 rubalja / špric;
  • Troparin (heparin natrij) - 237 rubalja / špric;
  • Wessel Douai F - 2 834 rubalja.

Heparini srednje molekulske težine uključuju: Heparin, Heparin Ferein (Cybernin) - 500 rubalja za 5 ampula. Mehanizam djelovanja sličan je onom klasičnih heparina male molekulske mase.

Za trombozu (tromboemboliju) bolje je koristiti Clevarin, Troparin. Trombolitičke komplikacije (AMI, PE, nestabilna angina pektoris, duboka venska tromboza) liječe se Fraxiparin, Fragmin, Clexan. Za prevenciju tromboze tijekom hemodijalize koristite Fraxiparin, Fragmin.

Inhibitori trombina - hirudini

Hirudinski pripravci, predstavnici izravnih antikoagulansa, imaju učinak sličan heparinu zbog uključivanja proteina iz sline ljekovite pijavice, koja blokira trombin, potpuno ga eliminira, inhibira stvaranje fibrina.

Hirudini se preferiraju kod pacijenata sa bolestima srca zbog dugotrajnog djelovanja. Proizvode se injekcijom i u tabletama, ali oralni antikoagulansi ove podskupine su potpuno novi lijekovi, prema tome, malo je toga proučeno, nema dugoročnih rezultata promatranja. Potrebno je uzimati antikoagulanse s hirudinom samo na preporuku liječnika i pod strogim laboratorijskim nadzorom..

Popis antikoagulanata na bazi hirudina se neprestano proširuje, ali temelj se sastoji od nekoliko lijekova:

  • Piyavit - 1090 rubalja;
  • Fondaparinux (Arikstra) - 1.200 rubalja;
  • Argatroban (Argatra, Novastan) - 30.027 rubalja;
  • Rivaroxaban - 1000 rubalja;
  • Lepirudin (Refludan, Bivalirudin, Angiox) - 118.402 rubalja;
  • Melagatran (Exanta, Ksimelagatran) - 464 rubalja;
  • Dabigatran (Pradaksa, Etexilat) - 1667 rubalja;

Novi antikoagulant, Ximelagatran, ohrabrio je liječnike u prevenciji moždanog udara, ali pokazao se toksičnim za jetru uz dugotrajnu uporabu. Warfarin (neizravni antikoagulant) još je uvijek omiljen na ovom području.

Još jedan izravni antikoagulant - natrijev hidrocitart koristi se isključivo za očuvanje krvi i njegovih komponenata.

kontraindikacije

Prije uzimanja antikoagulansa potreban je cjelovit klinički i laboratorijski pregled, konzultacija liječnika s detaljnom analizom upute priloženih lijekovima. Izravni antikoagulansi imaju opće kontraindikacije:

  • svako krvarenje;
  • znakovi aneurizme;
  • YABZH, erozivni procesi u crijevima;
  • portalna hipertenzija;
  • trombocitopenije;
  • krvne bolesti;
  • maligne novotvorine;
  • Kronično zatajenje bubrega;
  • visoki krvni tlak;
  • alkoholizam;
  • bilo koji problemi povezani sa sustavom zgrušavanja krvi;
  • hemoragični moždani udar;
  • individualna netolerancija na lijekove;
  • nedavno prenesene kirurške intervencije;
  • trudnoća.

Nuspojave

Postoji nekoliko nuspojava izravnih antikoagulansa, ali najčešći su sljedeći:

  • unutarnje krvarenje;
  • hematomi;
  • dispepsija;
  • migrena;
  • blijedost kože;
  • jaka vrtoglavica s glavoboljom;
  • alergijski osipi;
  • nečistoće krvi u urinu, izmetu, povraćanju;
  • dugotrajno krvarenje iz nosa;
  • podcjenjivanje desni;
  • promjena menstruacije kod žena (trajanje, obilje).

Neizravni antikoagulansi

Lijekovi iz ove skupine uključuju lijekove čiji je mehanizam djelovanja povezan s antagonizmom na vitamin K. Neizravni antikoagulansi smanjuju sintezu proteina C i S, koji sudjeluju u sustavu zgrušavanja krvi, ili inhibiraju stvaranje protrombina i faktora koagulacije krvi u jetri. Postoje tri glavne vrste neizravnih antikoagulansa: monokumarini, dikumarini, indandioni (trenutno se ne koriste u medicini zbog velike toksičnosti i mnogih nuspojava).

Svrha propisivanja neizravnih lijekova je dugotrajna terapija bolesti ili prevencija mogućih tromboza i tromboembolija, pa se takvi lijekovi proizvode uglavnom u tabletama ili kapsulama. U ovom slučaju, indirektni antikoagulansi prikladni su za kućnu upotrebu..

Indikacije za imenovanje

Neizravni antikoagulansi preporučuju se za sljedeća stanja:

  • CHF;
  • tijekom razdoblja rehabilitacije nakon kirurških intervencija na žilama i srcu;
  • kao osnova za liječenje ponavljajućeg infarkta miokarda;
  • PE - plućna embolija;
  • fibrilacija atrija;
  • aneurizma lijevog ventrikula;
  • tromboflebitis;
  • obliteirajući endarteritis, tromboangiitis.

Popis neizravnih lijekova

Ova skupina lijekova uglavnom je usmjerena na dugotrajnu terapiju patološkog procesa povezanog s poremećajima krvarenja..

Pojačajte učinak antikoagulansa - Aspirin i drugi nesteroidni nesteroidni lijekovi, Heparin, Dipiridamole, Simvastatin i oslabljuju - Kolestiramin, vitamin K, laksativi, Paracetamol.

Popis neizravnih antikoagulansa:

  • Syncumar (Acenokoumarol) - tablete s kumulativnim učinkom, savršeno apsorbira, vrhunac djelovanja - u danu, nakon otkazivanja protrombina vraća se u normalu za 2-4 dana (460 rubalja);
  • Neodikumarin (Pelentan, Thrombarin, Dicumaril) je lijek u hitnim slučajevima, učinak se pojavljuje 2-3 sata nakon primjene, ali dostiže maksimum u razdoblju od 12-30 sati i nastavlja se još dva dana nakon prestanka uzimanja lijeka, koristi se samostalno ili kao dodatak terapiji heparinom (480 rubalja);
  • Fenindion (Finilin) ​​- kumulativne tablete s maksimalnim učinkom u danu (72 rubalja);
  • Pelentan - blokira vitamin K-reduktazu i remeti biosintezu jetrenih faktora koagulacije krvi (823 rubalja).

kontraindikacije

Neizravni antikoagulansi, kao i bilo koji lijekovi, imaju ograničenja na njihov recept:

  • dijateza s hemoragijskim sindromom;
  • hemoragični moždani udar;
  • hemofilija;
  • visoka propusnost vaskularnog zida, uključujući nasljednu prirodu;
  • rast tumora;
  • erozivni i ulcerozni patološki procesi u probavnom sustavu;
  • ozbiljno zatajenje jetre i bubrega;
  • perikarditis bilo koje geneze;
  • srčani udar na pozadini hipertenzivne krize;
  • mjesečno;
  • dob iznad 80 godina;
  • trudnoća s prijetnjom pobačaja;
  • dojenje;
  • povijest maternice krvarenja;
  • velike fibroide.

Nuspojave

Neizravni antikoagulansi mogu imati nuspojave:

  • krvarenje bilo koje lokalizacije, sve do ventrikula mozga;
  • ciroza;
  • anafilaksa;
  • nekroza udova na pozadini tromboze (kumulativni učinak zahtijeva uporabu izravnih antikoagulansa);
  • sindrom ljubičastih nožnih prstiju (taloženje kolesterola u venama);
  • teratogeni učinak;
  • pobačaja u bilo kojoj fazi trudnoće.

Praćenje unosa antikoagulansa

U slučaju imenovanja neizravnih antikoagulansa potrebno je stalno praćenje parametara zgrušavanja krvi putem INR sustava (međunarodni normalizirani omjer). Ovo je kontrola i osiguranje kvalitete terapije. Takvo promatranje omogućuje pravovremenu prilagodbu doze ili prekid lijeka i pomaže u procjeni rizika od komplikacija. INR je derivat protrombinskog vremena, tijekom kojeg dolazi do koagulacije biološke tekućine.

U stvari, INR je korelacija protrombinskog vremena određenog pacijenta sa standardnom brzinom zgrušavanja krvi. INR indikator kreće se od 0,85 do 1,25 jedinica. Tretman neizravnim koagulansima (uglavnom Warfarin) uključuje postizanje stabilne razine od 2-3 jedinice.

  • prvi put - prije početka terapije;
  • drugi - drugog ili petog dana;
  • treće (konačno) - 10. dana.

Daljnje praćenje provodi se jednom mjesečno (ako je potrebno: jednom u dva tjedna). Ako je doza neizravnog antikoagulansa mala (manja od 2), dodajem jednu tabletu tjedno dok se ne postigne normalna razina. S visokim INR-om (više od 3), doza se također smanjuje na isti način. Ako je INR iznad 6, neizravni koagulans otkazuje. Nadzor je obvezan jer postoji visoki rizik spontanog, nekontroliranog krvarenja sa smrtnim ishodom.