Paraproctitis

Što je kronični paraproktitis? Uzroke pojave, dijagnoze i metode liječenja analizirat će u članku dr. Khitaryan A.G., flebolog s 30-godišnjim iskustvom.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Kronični paraproktitis (rektalna fistula, analna fistula) je dugotrajni upalni proces, predstavljen fistuloznim prolazom koji prolazi u perinealnom tkivu, otvarajući se u lumen rektuma s vanjskim fistuloznim otvorom (najčešće predstavljen analnom kriptom) i unutarnjim fistuloznim otvorom (na koži perineuma, perianalna regija, na stražnjici ili u rodnici kod žena). [18]

Postoji nekoliko mogućih uzroka bolesti. Najčešće (u 95% slučajeva) to je manifestacija prije prenesenog akutnog paraproktitisa s stvaranjem fistuloznog trakta. Fistule druge etiologije rjeđe su: postoperativne, posttraumatske.

Vrlo je lako razumjeti uzrok bolesti ako se sjetite kako znojne žlijezde ili folikuli dlaka na koži postaju upaljeni. U sluznice žlijezda smještene u analnoj kripti prodire infekcija iz izmeta i uzrokuje upalu. I, naravno, ne smijemo zaboraviti na nepovoljne čimbenike koji "traumatiziraju" analni kanal - tvrdu stolicu, zatvor, upalu rektalne sluznice, "lijeno crijevo". Pukotine analnog kanala, kronične nespecifične bolesti debelog crijeva također mogu dovesti do stvaranja fistule. [2] [5]

Simptomi kroničnog paraproktitisa

Pacijenti se najčešće žale na:

  • mukopurulentni iscjedak iz vanjskog fistuloznog otvora, koji se pojavljuje stalno ili periodično;
  • bol u analnom kanalu;
  • jaka nelagoda, pogoršanje kvalitete života zbog potrebe stalne njege kože perineuma, nošenja "jastučića".

Povećanje tjelesne temperature, izražena bol u analnom kanalu ukazuju na akutnu upalu u pararektalnom tkivu - signal problema, potrebno je savjetovanje stručnjaka - koloproktologa.

Patogeneza kroničnog paraproktitisa

Najčešće se patogenetska slika nastanka kroničnog paraproktitisa sastoji od dvije faze.

U prvoj fazi, kao posljedica prodora mikroflore (stafilokok, gram-negativna i gram-pozitivna šipka) kroz upalu ili ozlijeđenu analnu kriptu u perrektalnom tkivu, nastaje akutni paraproktitis. Rjeđe se zaraza javlja uslijed specifičnih uzročnika tuberkuloze, sifilisa, aktinomikoze.

Tijekom upalnog procesa u analnoj žlijezdi blokira se njezin kanal, kao i stvaranje apscesa u intersfinkterskom prostoru, koji se probija u perianalni ili pararektalni prostor. Prijelaz procesa iz upale žlijezde u pararektalno tkivo također je moguć limfogenim putem..

Na razvoj paraproktitisa može utjecati trauma sluznice rektuma stranih tijela koja se nalaze u izmetu, kao i hemoroidi, analne pukotine, ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, stanja imunodeficijencije.

U drugoj fazi formira se fistulozni tečaj. Imunološki sustav pacijenta pokušava ograničiti žarište upale, stijenke apscesa zadebljaju se fibrociti, stvarajući barijeru za širenje infekcije kroz pararektalno tkivo. S "potpunom" fistulom u analnoj kripti formira se unutarnji fistulozni otvor, a na koži perianalne regije formira se vanjski fistulozni otvor. S nepotpunom fistulom postoji samo jedna rupa. Gnojni iscjedak uklanja se kroz njega.

Paraproktitis može biti i sekundarni - kada se upalni proces proširi na pararektalno tkivo prostate, uretre i ženskih spolnih organa. Trakturu rektalne kiseline rijedak je uzrok paraproktitisa (traumatičan).

Razvrstavanje i faze razvoja kroničnog paraproktitisa

Trenutno u svijetu stručnjaci koriste mnogo različitih klasifikacija pararektalnih fistula. Strani proktolozi najčešće koriste klasifikaciju koju su 1978. godine predložili Parks, Hardcastle i Gordon (Parks A.G., Stitz R.W.). U njemu se nalaze intersfinkter (45%), transfinkter (30%), suprasfinkter (5%) i ekstrasfinkter (2%) pararektalne fistule.

U Rusiji se koristi klasifikacija koja odražava mjesto fistuloznog trakta do vlakana sfinktera:

  1. intrasfinkterično (potkožno submukozno) - 35%,
  2. transfinkterični - 45%, ekstrafinkterični - 20% (Aminev A.M. i sur. 1975).

Također, sve pararektalne fistule dijele se na potpune (postoji unutarnji i vanjski fistulozni otvor) i nepotpune (postoji unutarnji fistulozni otvor, ali nema vanjskih). [3] [7]

Tok bolesti najčešće je valovit. Kada se fistulozni otvor blokira gnojno-nekrotičnim masama ili granulacijskim tkivom, dolazi do pogoršanja, mogu se oblikovati novi prolazi i curenja.

Samo specijalist - koloproktolog može razumjeti sve zamršenosti, stadij razvoja bolesti i odabrati optimalnu taktiku liječenja.

Komplikacije kroničnog paraproktitisa

Sama po sebi, prisutnost u tijelu kroničnog upalnog procesa, fistulozni trakt, osobito s infiltracijama i gnojnim curenjem, ispuštanje gnoja kroz fistulozne rupe, dovodi do značajnog pogoršanja ne samo u kvaliteti života, već i u općem stanju pacijenta, što se očituje padom radne sposobnosti, općom slabošću, porastom temperature. tijelo, zimica, opaža se astenizacija (iscrpljivanje tijela), psiha pati.

Dugotrajni upalni proces u perrektalnom tkivu i sfinkteru rektuma može uzrokovati i ozbiljne lokalne promjene: deformirati analni kanal i perineum, poremetiti zategnutost obturatora analnog kanala, a uzrokovati i kicatricialne procese, sve do kicatricialne strikture (suženja) analnog kanala. U velikom broju slučajeva opisane su pojave zloćudne fistule, češće tijekom više od 5 godina. [4] [10] [11]

Dijagnostika kroničnog paraproktitisa

U većini slučajeva sami pacijenti, obraćajući se liječniku, ukazuju na karakteristične pritužbe: prisutnost gnojnog iscjedaka, žlijezda iz vanjskog fistuloznog otvora ili iz anusa, porasta tjelesne temperature, boli u perineumu, hiperemije (prelijevanja krvlju) kože. Oni također pokazuju da su zbog stalnog pražnjenja prisiljeni nositi jastučiće, često pranje. Iscjedak izaziva iritaciju kože, svrbež. Povijest bolesti je također karakteristična: kronični tijek, razdoblja pogoršanja i remisija, prisutnost prethodno akutnog paraproktitisa (otvorenog samostalno ili operiranog).

Tijekom vanjskog pregleda, specijalist obraća pažnju na opće stanje pacijenta (gubitak težine, blijedost, povećana labilnost). On također može vidjeti fistulozni otvor na koži perineuma s oslobađanjem gnoja iz njega (s potpunom fistulom); s nepotpunom fistulom, gnoj se može otpustiti iz analnog kanala. Podaci o količini, prirodi i učestalosti pražnjenja mogu pomoći u razlikovanju kroničnog paraproktitisa s drugim bolestima (aktinomikoza, Crohnova bolest, teratoidne formacije), sugeriraju postojanje dodatnih šupljina, pruga, fistuloznih prolazaka. Stanje tonusa sfinktera analnog kanala, rad crijeva (zatvor, proljev, krvarenje, promjene oblika i prirode izmeta).

Prva i najvažnija metoda istraživanja još uvijek je digitalni rektalni pregled. Položaj upalnog infiltrata, unutarnji fistulozni otvor, njegova veličina, stupanj kicatricialnih promjena stijenke rektuma, analnog kanala i perrektalnog tkiva određuju se palpacijom. Pomoću ove istraživačke metode moguće je procijeniti ton sfinktera analnog kanala u mirovanju i voljnim naporom, identificirati pridružene bolesti analnog kanala i rektuma.

Pomoću bulbous-sonde, specijalist može razjasniti smjer, grananje i dubinu sfinktera fistuloznog trakta u vlaknima, kao i identificirati gnojne šupljine i prisutnost unutarnjeg fistuloznog otvora. Pored toga, test boja može se provesti kako bi se bolja vizualizacija zahvaćene analne kripte utvrdila složenost fistule i unutarnji fistulozni otvor. Zatim se radi vizualnog pregleda pod osvjetljenjem stanja sluznice rektuma, analnog kanala, anoskopija ili sigmoidoskopija..

Za složene fistule takve se dijagnostičke metode dodatno koriste kao:

  1. fistulografija - rendgenski pregled fistuloznog toka s uvođenjem posebnog kontrasta u njegov lumen;
  2. endorektalna i transperijalna ultrasonografija - ultrazvučni pregled, koji omogućuje procijeniti mjesto fistuloznog prolaza, razjasniti prisutnost unutarnjeg fistuloznog otvora, pruge, džepova, identificirati dodatne fistulozne prolaze;
  3. sfinkterometrija - istraživanje "snage" rektalnog sfinktera, njegove funkcionalne sposobnosti;
  4. računalno ili magnetsko-rezonantno snimanje zdjelice i perineuma. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Liječenje kroničnog paraproktitisa

Svaki koloproktolog, na pitanje pacijenta o taktikama liječenja kroničnog paraproktitisa, reći će: "Jedina radikalna metoda liječenja rektalnih fistula je kirurška metoda." A postoji samo jedno "ALI", jedna kontraindikacija za radikalnu operaciju - teške po život opasne bolesti različitih organa i sustava u fazi dekompenzacije (nesposobnost tijela da se izliječi). Ako liječnici uspiju postići naknadu, tada se operacija može i treba izvesti.

U modernoj medicini paraproktitis liječe proktolozi koji rade u kirurškim bolnicama i ambulantama. Većina "jednostavnih" fistula može se izliječiti pod lokalnom anestezijom bez primanja pacijenta u bolnicu - ovo je svjetska praksa, ali "složene" fistule zahtijevaju hospitalizaciju i složene, ponekad i plastične operacije pod općom anestezijom. Ove operacije provode iskusni proktolozi budući da postoji vjerojatnost relapsa (recidiva) bolesti, ponekad djelomična inkontinencija izmeta ili plinova, moguće sužavanje analnog kanala.

Sljedeće se vrste operacija najčešće koriste za pararektalne fistule: disekcija fistule u lumen crijeva, ekscizija fistule u lumen rektuma (Gabrielova operacija), izbacivanje fistule u lumen rektuma otvaranjem i isušivanjem curenja, vezivanje (prevlačenje šavovima).

Suvremene visokotehnološke inovativne kirurške intervencije za "složene" pararektalne fistule uključuju:

1. Izrezivanje fistule u lumen rektuma pomicanjem sluznice ili sluznicom-mišićnim preklopom distalnog rektuma radi uklanjanja unutarnjeg fistuloznog otvora - tehnika se odnosi na operacije očuvanja sfinktera i pruža u prvoj fazi eksciziju fistuloznog prolaza iz vanjskog u unutarnji fistulozni otvor, u drugom - izolacija iz "zdravih" tkiva "flastera" radi zatvaranja unutarnjeg fistuloznog otvora i zašivanja u kožu. Učinkovitost - 44-87%.

2. LIFT metoda liječenja u posljednje je vrijeme vrlo popularna - vezivanje i sjecište dijela fistuloznog prolaza u intersfinkterijskom prostoru. Također čuva sfinkter, a prema studijama, učinkovitost je 57-94%.

3. Ekscizija fistule ligaturom - minimalno invazivna metoda očuvanja sfinktera. Sadrži 2 sorte:

  • prva se koristi u prisutnosti akutnog ili pogoršanja kroničnog purulentno-upalnog procesa u području fistule. Ligacija "drenaže" uvodi se kroz vanjske i unutarnje fistulozne otvore, dolazi do drenaže, upalne promjene se smanjuju i formiranje izravnog fistuloznog toka u roku od 6-8 tjedana, zatim se "stariji" fistulozni tečaj uklanja drugom fazom (bez izražene upale, prisutnosti pruga, džepova i dr. s formiranom vlaknastom kapsulom, koja se također može ukloniti minimalno invazivnim intervencijama (uključujući laserske tehnologije: vidi Filac Technologies u liječenju perrektalnih fistula).
  • drugi - izvodi se "stezanje" ligature (najčešće lateksa ili svile) koja postupno, polako prelazi fistulu.

4. Laserske tehnologije za liječenje pararektalnih fistula (Filac tehnologije). Proktolozi širom svijeta traže nehirurške metode liječenja paraproktitisa, a ozbiljan uspjeh već je postignut u liječenju nekih oblika fistule. Dakle, s fistulama s ravnim tečajem možete koristiti lasersku tehnologiju. Nakon bougienage-a (proširenja lumena) laserski svjetlosni vodič prolazi u fistulu, a snop laserske energije spaljuje fistulu iznutra. Ponekad je za ovaj postupak potreban drugi. Nešto su manja jamstva za potpuni oporavak, ali ne treba odustajati od rada, nema bolova i rana, ni u kojem slučaju nije zabilježena disfunkcija funkcije držanja sfinktera. Učinkovitost - do 71,4% promatranja.

5. Liječenje fistule uvođenjem fibrinog ljepila u fistulozni trakt - tehnika se sastoji u preliminarnom "čišćenju" ili maksimalnom uklanjanju purulentno-nekrotičnih tkiva pomoću posebne četke ili Volkmanove žlice, nakon čega slijedi uvođenje fibrinskog ljepila u fistulozni trakt. Prednosti metode: iako je postotak učinkovitosti metode nizak (od 10% do 67%), ali jednostavna tehnika intervencije, mala invazivnost, nema oštećenja mišićnih struktura, mogućnost ponavljanja postupka, ova metoda se može preporučiti kao primarni postupak.

6. Liječenje fistule primjenom tampona za zaptivanje. Prva faza je ista - "čišćenje" fistuloznog trakta. U drugoj fazi, u fistulozni prolaz se uvodi poseban brtveni tampon, kako bi se blokirao unutarnji fistulozni otvor i obrisao fistulu. Učinkovitost - od 50% do 83% promatranja. Prednosti su iste kao i kod metode fibrinskog ljepila. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Prognoza. prevencija

Pravodobno započeti, specijalizirano liječenje "jednostavnih" (potkožno-submukoznih, ne visokih transfinkteričnih, "jednosmjernih") fistula dovodi do dobrih rezultata: tečaj bez recidiva bez komplikacija. S ponavljajućim fistulama, dugotrajnom upalom, fistulama "visoke" razine, šanse za brzo i uspješno izlječenje se smanjuju. Postoji prilično puno metoda i tehnologija za liječenje kroničnog paraproktitisa. Samo će specijalistički proktolog pomoći u određivanju optimalne metode liječenja ovisno o težini i stadiju procesa.