Što je sinusni otkucaj srca i što to znači? Sinusni ritam na EKG-u

Sinusni ritam srca jedna je od karakteristika električnog potencijala srca na EKG-u s normalnom brzinom srca i jednakim intervalima između kontrakcija.

Opće informacije

U srcu postoje stanice koje stvaraju zamah kroz određeni broj otkucaja u minuti. Smješteni su u sinusnim i atrioventrikularnim čvorovima, kao i u Purkinje vlaknima, koji čine tkivo srčanih klijetka..

Sinusni ritam na elektrokardiogramu znači da taj impuls stvara sinusni čvor (norma je 50). Ako su brojevi različiti, impuls generira drugi čvor, koji daje različitu vrijednost za broj otkucaja.

Normalno je da je zdravi srčani ritam sinusa redovan s različitim otkucajima srca, ovisno o dobi.

U novorođenčadi frekvencija ritma može biti 60 - 150 u minuti. Sa odrastanjem učestalost ritma usporava i do dobi od 6-7 godina približava se pokazateljima kod odraslih. U zdravih odraslih osoba brzina je 60 - 80 u 60 sekundi.

Normalna očitanja u kardiogramu

Što traže prilikom elektrokardiografije:

  • P val na elektrokardiogramu nužno prethodi QRS kompleksu.
  • PQ udaljenost odgovara 0,12 sekunde - 0,2 sekunde.
  • Oblik P vala je konstantan u svakom olovu.
  • U odrasle osobe frekvencija ritma odgovara 60 - 80.
  • Udaljenost P - P jednaka je udaljenost R - R.
  • P val u normalnom stanju trebao bi biti pozitivan u drugom standardnom vodiču, negativan u aVR olovu. U svim ostalim vodovima (ovo je - I, III, aVL, aVF) njegov se oblik može razlikovati ovisno o smjeru njegove električne osi. P valovi su obično pozitivni i u I I i aVF.
  • U vodovima V1 i V2, P val bit će dvofazni, ponekad može biti pretežno pozitivan ili pretežno negativan. U vodovima V3 do V6 zub je pretežno pozitivan, iako mogu postojati iznimke ovisno o njegovoj električnoj osi.
  • Normalno, svaki P val mora slijediti QRS kompleks, val T. PQ interval u odraslih je 0,12 sekunde - 0,2 sekunde.
  • Sinusni ritam zajedno s vertikalnim položajem električne osi srca (EOS) pokazuje da su ti parametri u granicama normale. Okomita os prikazuje projekciju položaja organa u prsima. Također, položaj organa može biti u polu-vertikalnoj, vodoravnoj, polu-horizontalnoj ravnini..
  • Mogu se odrediti rotacije organa s poprečne osi, koje ukazuju samo na strukturne značajke određenog organa.

Kada EKG registrira sinusni ritam, to znači da pacijent nema problema sa srcem. Vrlo je važno ne brinuti se ili biti nervozan prilikom polaganja ispita, kako ne biste dobili netočne podatke. Ne smijete obaviti pregled odmah nakon fizičkog napora ili nakon što se pacijent penjao na treći ili peti kat pješice. Također biste trebali upozoriti pacijenta da ne puši pola sata prije pregleda, kako ne bi dobio netočne podatke.

Vrste kršenja i njihove karakteristike

Normalna izvedba nije sve. Važno je procijeniti i ostale komponente. U skladu s tim, mogu se pronaći skupine poremećaja heterogene prirode.

Pretjerana pravilnost ritma

Ili njegovu krutost, drugim riječima. Srce postaje previše "nespretno", praktički ne reagira na vanjske podražaje.

Normalno, podražaji bi trebali izazvati promjenu otkucaja srca prema vrsti ubrzanja na pozadini tjelesne aktivnosti, pad broja udaraca noću tijekom odmora, proizvodnju melatonina i smanjenje sinteze kortizola. U ovom se slučaju to ne opaža.

Poprilično je teško otkriti problem, liječnici mogu uzeti adekvatan i stabilan ritam kao normu ili čak standard.

Detekcija je moguća na temelju rezultata svakodnevnog praćenja prema Holteru ili pomoću testova fizičke vježbe (biciklistička ergometrija).

Stanje nosi nevidljivu opasnost. Uz krutost, sinusni ritam je formalno sačuvan, ali je ozbiljna hipoksija, nedovoljna cirkulacija krvi u organima, tkivima, posebno mozgu, moguća nakon bilo koje aktivnosti. Zbog toga se preporučuje temeljitija provjera pacijenata. Štoviše, ako postoje faktori rizika.

Tahikardija

Ubrzani otkucaji srca u sinusu su raznolika skupina poremećaja. U ovom slučaju govorimo o sinusnoj tahikardiji kada su pokazatelji normalni (jednaki intervali i drugi), ali učestalost kontrakcija raste na 100 ili više.

Obično - ovo je pokazatelj funkcionalnih poremećaja živčanog sustava, hormonskog statusa. Moguće su i druge opcije. Predmetni patološki proces ne predstavlja veliku opasnost za život, ali u nekim je slučajevima poremećaj prerušen u druge. Pacijent, osoba bez medicinskog znanja, najvjerojatnije neće moći samostalno razlikovati sinusnu tahikardiju od paroksizmalne (puno opasnije), stoga se preporučuje savjetovanje s liječnikom u svim slučajevima.

Ubrzana stopa zahtijeva uporabu lijekova poput beta blokatora samo u ekstremnim slučajevima.

Usporavanje ritma sinusa

Sinusni ritam sa smanjenjem otkucaja srca je druga klinička opcija, naziva se bradikardija. Praćen je padom broja mišićnih organa manjim od 60 u minuti. Povezan s karakterističnim simptomima samo u ranom trenutku. Zatim, kako se naviknete, odstupanja sa strane blagostanja nestaju i osoba prestaje primjećivati ​​problem..

Sinusna aritmija

Opći naziv patoloških procesa, objedinjenih određenim kriterijem. U ovom slučaju oni govore o prolasku pojedinih otkucaja uz formalno očuvanje ispravnog, sinusnog ritma. Prate ga izuzetno bolni simptomi, osjećaj pritiska u prsima, strah. Pacijentu se čini da srce zastaje.

ekstrasistola

Točno suprotno od prethodne opcije. U ovom se slučaju u određenim trenucima otkriva pojava izvanrednih kontrakcija..

Izolirane epizode nisu opasne. Ako se pojave u skupinama, mogući su srčani zastoj i smrt pacijenta. Također je nemoguće samostalno razlučiti pojedinačne i uparene ekstrasistole, potrebna je elektrokardiografija.

Sindrom bolesnog sinusa

Daje tipičnu trijadu pojava: kritično nizak broj otkucaja srca (oko 50 otkucaja u minuti ili čak i manje), prijenos otkucaja (aritmičke pojave), redovita razdoblja spontane tahikardije. Takvi napadi ne traju više od pola sata. U naprednim fazama poremećaja moguće su opcije.

Sve opisane patologije otkrivaju se tijekom dijagnoze. Ali čak i prije trenutka instrumentalnog istraživanja, morate obratiti pažnju na dobrobit. Ako nema nelagode ili pacijent ne zna što ga je uzrokovalo, neće biti poticaja posjetiti liječnika.

Razlozi odstupanja od norme

Kršenje sinusnog ritma može izazvati desetine razloga. Oni mogu biti fiziološki i patološki.

Fiziološki uzroci

Sinusna aritmija često nije patologija. Normalno je kada postoji mala razlika u brzini otkucaja srca u mirovanju. Marža iznosi oko deset posto za gotovo sve.

Teško je primijetiti takvu aritmiju bez EKG-a. Ali to je već kršenje ritma srca..

Pored prirodne aritmije, postoje takvi fiziološki razlozi kršenja sinusnog ritma:

  • psihička vježba,
  • emocionalni stres,
  • opuštanje dok spava,
  • hrana.

Poremećaji uzrokovani tim razlozima nisu patologija. Ovo je fiziološka značajka funkcioniranja životnih sustava.

Patološki uzroci

Patološki (oni koji su povezani sa zdravstvenim problemima) uzroci poremećaja ritma sinusa nalaze se u šest podskupina:

  • srčani,
  • nekardiogenog,
  • medicinski,
  • otrovan,
  • elektrolita,
  • idiopatski.

Srčani ili srčani uzročnici su bolesti kardiovaskularnog sustava koje uzrokuju promjene u normalnom ritmu srca. Dajmo im i njihov odnos s radom srca, u tablici:

Srčani uzrok sinusne aritmijeUtjecaj na ritam sinusa
Infarkt miokardaSmrt dijela srčanog mišića i njegova zamjena ožiljnim tkivom dovodi do smanjenja učinkovitosti srca, zbog čega su potrebni češći srčani ciklusi za pumpanje krvi.
Ishemijska bolestNa pozadini se razvija gladovanje kisikom i pogoršava se dotok krvi u srce, što narušava njegov normalan rad..
MiokarditisUpala miokarda s poremećajem njegovog normalnog funkcioniranja.
Zastoj srcaProblem s ispumpavanjem krvi, što uzrokuje porast broja otkucaja srca.
kardiomiopatijaStrukturne promjene srčanog mišića dovode do neravnoteže u normalnom sinusnom ritmu.
Poraz srcaPatologije u bilo kojem području srca izazivaju nepravilnosti u srčanom ritmu.

Vrste sinusne aritmije

Distribucija sinusne aritmije je kontroverzna. Javlja se u dva oblika: zapravo sinusna ("ne-respiratorna") aritmija i sinusno-dpiratorna aritmija.

"Ne-respiratorna" aritmija smatra se patologijom, budući da se razvija uglavnom u starijih osoba i ima karakteristične kliničke manifestacije. Ovisno o tijeku, postoji trajno kršenje srčanog ritma i periodike, što se događa s vremena na vrijeme.

Sinusna respiratorna aritmija smatra se funkcionalnim poremećajem i češća je u djece i mladih..

U novorođenčadi sinusna aritmija može biti povezana s ranim porođajem, gestozom tijekom trudnoće, porođajem i hipoksičnom patologijom središnjeg živčanog sustava. Također, prisutnost organskih lezija mišićnog tkiva organa igra ulogu u razvoju srčanih aritmija. Roditelji mogu primijetiti raspoloženje, brzi umor djeteta, koji može osjetiti nedostatak daha tijekom dojenja.

U starije djece aritmija se najčešće razvija prema sinusno-respiratornom tipu. U nekim slučajevima primjećuje se "ne-respiratorna" aritmija, koja se očituje slabošću, blijeda je pojava i postaje teško vježbati. Dijete se može žaliti na bolove u srcu i prekide u svojoj aktivnosti.

U većini slučajeva prognoza je bolesti povoljna, ali mnogo toga ovisi o temeljnom patološkom procesu. Ako su to, na primjer, urođena ili stečena oštećenja, što ranije započne njihovo liječenje, bit će manje izražene aritmije. Isto se odnosi i na druge srčane i vanjske čimbenike..

Sve vrste aritmija, uključujući i asimptomatske, treba kontrolirati kardiolog, radi čega bolesnik treba na vrijeme pregledati i po potrebi prilagoditi liječenje.

Stadiji sinusne aritmije

Stupanj razvoja poremećaja ritma sinusa je umjeren i težak.

Umjereni oblik oštećenja u većini slučajeva nije patologija, već fiziološka značajka tijela ili njegova reakcija na utjecaj vanjskih privremenih čimbenika.

Često se umjereni oblik razvija tijekom puberteta kod adolescenata, kod ljudi u starosti. To je posljedica normalnih promjena u tijelu..

Istodobno je konzultacija s kardiologom potrebna čak i s umjerenim oblikom aritmije kako bi se spriječio razvoj patoloških stanja.

Teška sinusna aritmija može biti u tri stupnja razvoja: od najlakšeg, do najjasnijeg i složenijeg trećeg.

Izraženi oblik prvog stupnja u mnogočemu je sličan umjerenom i često je rezultat fizioloških razloga: fizičkog i emocionalnog stresa, dobnih karakteristika. Tečaj je obično asimptomatski, ali za sve manifestacije već je potreban savjet stručnjaka.

Drugi stupanj poremećaja ritma sinusa određuje se izraženim simptomima i prisutnošću bolesti koje ga mogu izazvati. Najčešće, srčani. Pridružene manifestacije drugog stupnja izraženog oblika:

  • opća slabost,
  • dispneja u mirovanju.

Aritmija trećeg stupnja manifestacija je kompleksa provociranja patologija. Prati je s mnogim simptomima i zahtijeva trenutnu kliničku dijagnozu kako bi se utvrdili uzroci srčane disfunkcije i njihovo uklanjanje.

Zašto je sinusna aritmija opasna?

Sinusna aritmija sama po sebi ne predstavlja prijetnju ljudskom zdravlju. Međutim, opasnost predstavlja komplikacija bolesti koja je uzrokovala kršenje srčanog ritma. Naročito, najopasnije od njih je zatajenje srca, što dovodi do nedovoljne opskrbe krvi organima i tkivima..

Bilo koji sustav, a ljudsko tijelo je uravnotežen sustav, ne podnosi nepredvidive promjene. Za sinusnu aritmiju slične su promjene upravo karakteristične za koje tijelo u nekom trenutku pređe u modu akutne gladovanja kisikom, a u sljedećem trenutku sve je normalno.

Pažnja. Takve nagle promjene stanja loše utječu na rad mozga, pluća i središnjeg živčanog sustava..

Za osobu s takvim promjenama situacija se može pretvoriti u plućni edem, pritisak se može dramatično promijeniti, što je popraćeno pojavom glavobolje i vrtoglavice.

Često puta pacijenti s sinusnom aritmijom mogu iznenada propasti. Ostavite situaciju netaknutom može dovesti do moždanog udara, srčanog zastoja i kasnije smrti..

Pažnja! Najveća opasnost od sinusne aritmije je u trudnica, jer signalizira razvoj neke ozbiljne bolesti.

Teška aritmija sinusa najopasnija je ako je popraćena sljedećim stanjima: nesvjestica, apneja, tama u očima, osjećaj pojačane ili smanjene srčane pulsacije;

U mladih bolesnika sinusna aritmija u kombinaciji s usporenim otkucajima srca ukazuje na psihoneurozu..

Sinusna tahikardija može signalizirati hipertireozu, anemiju, zarazne upale, upalne procese u unutrašnjoj i srednjoj membrani srca, hormonsku neravnotežu, metaboličke poremećaje.

Dijagnostika

Prvi znakovi bolesti određuju se po dogovoru s liječnikom. Vanjski pregled može ukazivati ​​na blijedost kože, cijanozu nazolabijalnog trokuta. Pogrešan ritam se čuje prilikom slušanja. Broj otkucaja srca ukazuje na brži ili sporiji ritam, ali neznatan je u usporedbi s fibrilacijom ili treperenjem.

Glavne dijagnostičke metode za određivanje aritmije su elektrokardiografija i Holter-ovo praćenje, koji kontrolira EKG i krvni tlak..

U dijagnostičkom procesu važno je razlikovati "ne-respiratornu" aritmiju sinusa od sinusno-respiratornog oblika. Za to se bilježi otkucaji srca, a ako nije povezan s fazama disanja, onda je to zapravo sinusna aritmija..

Glavni znakovi EKG-a svih vrsta sinusne aritmije:

  • prije svakog QRS kompleksa određuje se P val, koji označava sinusni ritam;
  • Intervali RR mogu se međusobno razlikovati za najmanje 10%, što znači nenormalnu srčanu aktivnost;
  • otkucaji srca su povećani, smanjeni ili normalni.

Dodatne dijagnostičke metode su laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja. Ovom patologijom pomažu razjasniti tijek bolesti - prolazni (nestalni) ili stalni. Za to su propisane analize urina, krvi, biokemija krvi, ehokardiografija, ultrazvuk srca. Ovisno o specifičnostima osnovne bolesti, može se izvesti koronarna angiografija (za koronarnu bolest arterija) ili rendgen prsa (za zatajenje srca)..

Značajke liječenja

Sadrži nekoliko ključnih faza:

Srčani bolesnici trebali bi preispitati svoj uobičajeni način života i, prema medicinskim preporukama, prilagoditi ga. Ako se utvrdi zatajenje srca, tada treba ograničiti sol i vodu. Ako ne opterećujete srce, možete značajno smanjiti vjerojatnost nastanka aritmija. U prisutnosti bolesti koronarnih arterija, prednost treba dati hrani s malo masti i po mogućnosti ne prženoj. Biljna mast treba zamijeniti životinjsku masnoću. Ispravna prehrana pomoći će u smanjenju razvoja koronarne ateroskleroze, što pridonosi ishemiji miokarda.

Liječenje lijekovima treba usmjeriti na osnovnu bolest, kao i na smanjenje manifestacije aritmije. Na primjer, anemična patologija ispravlja se pripravcima koji sadrže željezo u obliku sorbifera. Kritična razina hemoglobina se podiže intravenskim davanjem potrebnih sredstava ili pune krvi. Tirotoksikoza se ispravlja odgovarajućim lijekovima koji smanjuju količinu hormona štitnjače u krvi. Otrovanje, groznica, intoksikacija također trebaju biti podložni pravodobnom liječenju, u pravilu, kapanjem volumena nadopunjujućih lijekova, što ima blagotvoran učinak na srčanu aktivnost.

Kirurško liječenje provodi se u ekstremnim slučajevima kada lijek ne pomaže. Dakle, uklanjanje čvorova štitne žlijezde omogućuje vam smanjenje koncentracije hormona u krvi i normalizaciju rada srca. Teške srčane mane zahtijevaju kardioplastiku bez ikakvog neuspjeha. Kod dugotrajne i na lijekove rezistentne bradikardije naznačeno je uvođenje pejsmejkera. Kako bi se obnovila normalna koronarna cirkulacija krvi, provodi se bypass cijepanja koronarnih arterija.

U liječenju sinusne aritmije koriste se različite sheme i kombinacije lijekova. Sljedeće skupine lijekova smatraju se najčešćim:

  • ACE inhibitori - inhibiraju enzim koji pretvara angiotenzin. Preporučuje se svim pacijentima koji pate od arterijske hipertenzije i nedovoljnog rada srca. Ovisno o indikacijama mogu se propisati lizinopril i prestarij (5 mg dnevno), valz (prosječno 60 g dnevno), lorista (50 mg dnevno).
  • Beta blokatori - indicirani za tahikardiju kada postoji ubrzan rad srca. Neki lijekovi mogu dramatično sniziti krvni tlak, pa se propisuju s oprezom. U pravilu se Egilok koristi u količini od 25 g dnevno, a Coronal 5 mg na dan, ujutro.
  • Diuretici su učinkoviti u liječenju zatajenja srca, koje se razvilo na pozadini kardioskleroze, miokarditisa. Najčešće korišteni indapamid je 2 mg dnevno, a verospiron, u prosjeku, 35 mg dnevno..

prevencija

Učinkovit je u otkrivanju epizodnih aritmija sinusa. Također pomaže smanjiti vjerojatnost ponavljanja bolesti. Sadrži u provedbi sljedećih preporuka:

  • Pokušajte biti više na otvorenom.
  • Uopće se ne odričite tjelesne aktivnosti, već radite izvedive vježbe.
  • U nedostatku kontraindikacija ići na šetnje, plivanje.
  • Izbjegavajte psihoemocionalno preopterećenje.
  • Pravilno se odmarajte i odvojite najmanje 8 sati da spavate noću (što je posebno istinito za djecu).

Prognoza

Sama po sebi odstupanja brojeva nisu dijagnoza. Točno kao sinusni ritam na EKG-u, pogrešno je smatrati ga pokazateljem stopostotnog zdravlja. U smislu funkcionalnog oštećenja, ishod je povoljan. Tijekom provođenja liječenja možete zaboraviti na problem.

Ako postoje poroci, sve nije tako jednostavno. Kao i kod situacije i hipertenzije, endokrinih bolesti. Ali još uvijek se ne govori o negativnom ishodu..

Negativne prognoze odnose se samo na napredna organska stanja, opsežan srčani udar, ozbiljno zatajenje srca.

Izvjesnu opasnost nosi grupna ekstrasistola tipa bigeminy, trigeminia. Pripada prijetećim oblicima. Može iznenada uzrokovati srčani zastoj i smrt.

Nepravilan ritam sinusa

Kabardino-Balkansko državno sveučilište ime H.M. Berbekova, Medicinski fakultet (KBSU)

Razina obrazovanja - specijalistička

GOU "Zavod za usavršavanje liječnika" Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Chuvashia

Fiziološke procese u tijelu ne određuje samo unutarnja biokemija - na njih utječu i vanjski čimbenici. Promjene tjelesne temperature, disanja i otkucaja srca prirodna su reakcija na vanjsko okruženje, stres, psihoemocionalno stanje. Srčana aktivnost izravno ovisi o trenutnom stanju osobe.

Sport, fizički rad, stres ubrzavaju srce jer mišići i živčana tkiva trebaju više kisika. U mirovanju se srce vraća u svoj normalni ritam. Nepravilan rad srca može biti i odgovor. Kada biste trebali brinuti i obratite se kardiologu?

Što je sinusni ritam

Sinusni otkucaji srca znače da srce normalno funkcionira. Električni impulsi koji uzrokuju da se srce skuplja i pumpa krv ravnomjerno dolaze s pravog mjesta - sinusnog čvora, koji se nalazi u gornjem dijelu desnog atrija. Impulsi se generiraju u pravilnim intervalima. Otkucaji srca (HR) za zdravu odraslu osobu u mirovanju su 60–90 otkucaja u minuti. To se naziva sinusnim pravilnim ritmom..

Odstupanja od genetski određenog načina rada srca nazivaju se aritmijama. Poremećaji ritma javljaju se u različitim dijelovima srčanog mišića - u atrijama, ventrikulama i septima. Ako je uzrok poremećaj u radu sinoatrijskog čvora, aritmija se naziva sinus.

Sinusna tahikardija

Sinusna tahikardija je porast broja otkucaja srca do 100 ili više otkucaja u minuti. U ovom slučaju interval između kontrakcija ostaje isti. Tijekom i neposredno nakon fizičkog ili živčanog stresa, ovo se stanje smatra normalnim. U mirovanju se ritam srca normalizira. Ako porast pulsa započne bez ikakvog vidljivog razloga, to ukazuje na patologiju.

Sinusna bradikardija

Usporen i stalan otkucaji srca pojavljuju se kod fizički uvježbanih ljudi. Svakim otkucajem srca ispumpava se količina krvi dovoljna da opskrbi tijelo kisikom i hranjivim tvarima. Stoga je brzina otkucaja srca od 59-50 otkucaja norma za njih. Uzrok patološkog sporog rada srca su neke bolesti koje utječu na rad sinusnog čvora.

Sinusna aritmija

Stanje kada frekvencija kontrakcija ostane normalna (povećana ili smanjena), a intervali između njih su različiti, naziva se sinusna aritmija. Razlog njegove pojave u djece i adolescenata je neravnomjeran rast i razvoj organa ili respiratorna aritmija. Sinusna aritmija kao izolirana bolest češća je u starijih osoba..

Sinusna aritmija - prikaz EKG-a

Promjene u sinusnom ritmu srca ponekad ne pokazuju izražene simptome. Ali jasno su vidljive na EKG-u. Elektrokardiografija pokazuje parametre srčanog mišića - jednoličnost i učestalost kontrakcija, vodljivost mišićnih vlakana, rad stanica koje generiraju impuls.

Da bi to učinio, liječnik procjenjuje zube, intervale i segmente na prikazanom grafikonu. Njihova prisutnost ili odsutnost, redoslijed, visina, mjesto i smjer su važni. Svaki parametar ima numeričku vrijednost. Zupci su područja iznad ili ispod izolina. Oni pokazuju trenutke uzbuđenja i opuštanja miokarda različitih dijelova srca:

  • P - val, koji odražava kontrakciju i opuštanje atrija;
  • Q, S - zubi koji pokazuju uzbuđenje septuma između ventrikula;
  • R je parametar ventrikularne ekscitacije;
  • T - proces njihovog opuštanja.

Interval P - Q je vrijeme putovanja impulsa iz atrija u ventrikule. QRS segment je ventrikularni kompleks (odražava uzbuđenje ventrikula), T - P je period dijastole (opuštanje srčanog mišića). Otkucaji srca određuju se intervalima R-R - njihov se broj množi sa 20 u 3 sekunde.Obično je ta brojka od 60 do 90 kontrakcija. Kada je poremećen ritam sinusa, na EKG-u se primjećuju sljedeće promjene:

Indikatori EKG-aNormaTahikardijabradikardijaSinusna aritmija
Brzina otkucaja srca60-90100 i višeManje od 59- norma - tahikardija - bradikardija
P valovi i QRS kompleksiIspravna izmjena u svim ciklusimaIspravna izmjena u svim ciklusimaIspravna izmjena u svim ciklusimaIspravna izmjena u svim ciklusima
P valovi1,5-2,5 mmAmplituda se povećavalaAmplituda smanjenaNorma
Interval P-Q0,12-0,2 sskraćenopovećanManje promjene intervala
R-R intervaliUniformno, 0,15 suniformauniformaPromijenite se naglo, trajanje je više od 0,15 s

Sinusna aritmija - fiziološka i patološka

Nepravilan ritam sinusa može biti fiziološki i patološki. Uzrok fiziološke aritmije često je proces disanja, koji je neraskidivo povezan s radom srca. U trenutku udisanja kuca se brže, a pri izdisaju usporava..

Ova nepravilnost ritma kod nekih ljudi je obilježje tijela i javlja se stalno. Fiziološka aritmija sinusa ne ometa cirkulaciju krvi i ne utječe na srčanu aktivnost. Respiratorna aritmija se očituje:

  • kada ste preopterećeni ili u trenucima stresa;
  • u djetinjstvu i adolescenciji;
  • s vegetativno-vaskularnom distonijom;
  • nakon teških zaraznih bolesti.

Patološka sinusna aritmija ima srčane i ekstrakardijalne uzroke. Srčana - bolesti ili srčane mane. Ekstrakardijalno podrijetlo povezano je s drugim patologijama koje narušavaju rad srca - hipertenzijom, virusnim infekcijama, bolestima pluća i štitne žlijezde. U starijih ljudi promjene vezane uz dob utječu na otkucaje srca. Loše navike, nedostatak kalija i magnezija, pretilost su također mogući uzroci sinusne aritmije..

simptomi

Prekidi u srcu ponekad uzrokuju panične napade. Pogoršavaju postojeće simptome:

  • kratkoća daha;
  • nemogućnost punog daha;
  • slabost;
  • vrtoglavica.

Tijekom napada stopala i ruke postaju hladni, osoba osjeća pulsiranje krvi u sljepoočnicama, moguća je bol u području srca s povratkom u lijevu ruku. Jedan od neizravnih znakova patološke aritmije sinusa je varijabilnost raspoloženja i razdražljivost..

Značajke sinusne aritmije kod djece

Otkucaji srca djece značajno se razlikuju od onih u odraslih. U novorođenčadi je normalni broj otkucaja srca između 120 i 170 otkucaja u minuti. S godinama se puls smanjuje i dostiže vrijednosti odraslih u adolescenciji.

Liječnici identificiraju tri vrste aritmije - blagu, umjerenu i tešku. U umjerenom obliku javlja se kod djece mlađe od 5 godina i kod adolescenata. Teška bradiaritmija javlja se nakon reumatizma ili kod djece koja se bave sportom.

Glavni uzroci aritmija su urođene srčane mane, endokrine patologije, metabolički poremećaji (nedostatak elemenata u tragovima i poremećen metabolizam vode i elektrolita). Kod neke djece se aritmija pojavljuje u razdobljima brzog rasta - u dobi od 5 do 7 i u dobi od 9 godina. U adolescenciji ga uzrokuje vegetativno-vaskularna distonija..

Za svaku vrstu aritmije karakteristične su određene granične vrijednosti otkucaja srca. Teška bradikardija u djece mlađe od jedne godine je puls manji od 100 otkucaja. U djece u dobi od 2 do 7 godina postavlja se sa otkucajima srca manjim od 75, od 8 do 18 godina - s otkucajem srca manjim od 62 otkucaja u minuti. Teška tahikardija nastaje kada se normalan broj otkucaja srca prekorači za 40-60 otkucaja.

Uobičajeni simptomi za sve vrste sinusne aritmije u djece:

  • brza zamornost;
  • netolerancija na nadutost;
  • nemirno ponašanje (tipično za djecu mlađu od godinu dana);
  • loš apetit;
  • blijeda koža;
  • pri brojanju pulsa čuju se prekidi (neujednačen ritam).

Starija djeca se žale na glavobolju i jutarnju vrtoglavicu. Ako se ovi simptomi promatraju stalno, dijete treba pregledati kardiolog..

Kako liječiti aritmiju kod djeteta

Prije svega, potrebno je organizirati život djeteta na takav način da minimizira rizik od daljnjeg razvoja bolesti i komplikacija.Treba ga zaštititi od bilo kakvih sukoba u obitelji i smanjiti mu vrijeme pred televizorom ili računalom. Svakodnevne duge šetnje, uravnotežena prehrana i fizička aktivnost će imati koristi za vaše zdravlje.

Sinusna aritmija kod djece ne liječi se posebnim lijekovima. Obično je simptomatska, a napori liječnika usmjereni su na ispravljanje osnovne bolesti..

liječenje

Ne moraju se liječiti sve vrste sinusne aritmije. Liječnici razlikuju dvije vrste - cikličku aritmiju povezanu s disanjem i necikličku ili patološku. Ciklička aritmija se ne liječi, smatrajući je fiziološkom. Uz patološke aritmije provodi se dijagnostika kako bi se utvrdio uzrok poremećaja ritma. Izbor liječenja ovisi o vrsti otkrivene patologije i uzroku njezine pojave..

Ako je zatajenje srca uzrokovano kroničnim stresom, liječnik će vam propisati sedative. Poboljšavaju san, ublažavaju razdražljivost i povećanu ekscitabilnost. Za živčane poremećaje koriste se sredstva za smirenje.

Ako je kršenje srčanog ritma organske prirode i povezano je s promjenama srčanog mišića, propisani su antiaritmički lijekovi. Uz lijekove, liječnik daje preporuke:

  • napraviti promjene u prehrani - odustati od bezvrijedne hrane, jakog čaja i kave, slatkiša i alkohola;
  • normalizirati težinu (s pretilošću);
  • koristiti tradicionalnu medicinu.

Pacijentu s sinusnom bradiaritmijom manjom od 40 otkucaja u minuti potrebna je implantacija pejsmejkera. Često je aritmija simptomatska, odnosno posljedica je druge bolesti. Nakon oporavka, srčana aktivnost vraća se u normalu, a rizik od komplikacija teži nuli..

Što je sinusni otkucaj srca, što EKG može reći

Sinusni ritam srca odnosi se na pokazatelje njegova rada. Ispravan ritam postavlja glavni pejsmeker, a to je sinusni čvor. U slučaju poremećaja provođenja dolazi do takve pojave kao što je migracija pejsmejkera s odgovarajućom promjenom i samog ritma i kvalitete srca, što odmah utječe na zdravstveno stanje.

Najlakši način za procjenu ispravnosti srca je EKG. To je postupak koji terapeut po potrebi šalje. To se posebno odnosi na starije pacijente, s kojima je nemoguće započeti se baviti bez ispisa EKG-a.

Pomoću ispisa EKG-a, lokacije zuba i udaljenosti između njih, specijalist je u stanju procijeniti rad srca.

Sinusni otkucaji srca - što to znači

Sinusni ritam srca je stalna kontrakcija svih zidova srčane mišićne membrane uslijed dolaznih električnih impulsa iz glavnog pejsmejkera - sinusnog čvora. U nedostatku bilo kakvih abnormalnosti, srčani ritam je sinus.

Ova je formacija lokalizirana u gornjem dijelu desnog atrija, na ušću gornje i donje šupljine vene. Sinusni čvor neprestano stvara električne udare, oni prolaze kroz svaki sloj mišićne membrane, prisiljavajući ventrikule srca na kontrakciju. Ovaj postupak osigurava zdrav rad srca..

Sinusni ritam srca je EKG vrijednost koja ukazuje na otkucaje srca uz pomoć impulsa sinusnog čvora. Kad je ta vrijednost normalna, može se tvrditi da je sinusni čvor sposoban nadvladati električne impulse stvorene drugim skupinama atipičnih kardiomiocita.

Što je tipično za normalan rad srca:

  • Otkucaji srca su brojčano od 60 do 90;
  • Otkucaji srca nastaju nakon jednakog vremena;
  • Konzistentnost otkucaja je nepromijenjena - prvo, atrija ugovor, nakon - ventrikuli. Ta se karakteristika prati karakterističnim zvukom prvog i drugog tona, uz pomoć EKG-a;
  • U normalnom stanju otkucaji srca mogu se podvrgnuti promjenama u različitom stanju osobe - fizičkoj aktivnosti, doživljavanju boli i drugima..

Što mogu biti kršenja sinusnog ritma

Zaključak EKG-a može imati različite pogreške. Čak i ako elektrokardiogram pokazuje obilježja sinusnog ritma srca, osoba može razviti patološke procese. Događa se da, unatoč činjenici da se u sinusnom čvoru generiraju električni impulsi, ritmička srčana pulsacija ne zadovoljava normu.

Koje su patologije sinusnog ritma najčešće:

  • Povećani broj srčanih kontrakcija može signalizirati prisutnost sinusne tahikardije kod pacijenta;
  • Suprotno tome, smanjeni broj otkucaja srca može signalizirati razvoj sinusne bradikardije;
  • Nepravilni otkucaji srca, drugim riječima, aritmija, karakterizira ista učestalost otkucaja koji se ne događaju redovito. Specijalist također može posumnjati da pacijent ima ekstrasystole - neočekivane impulse u intervalima između normalnih otkucaja srca. Druga patologija koju mogu dokazati nepravilni moždani udari je sindrom bolesnog sinusa. Ovu patologiju karakterizira ustaljeni rijetki otkucaji srca, trenuci "zaustavljanja" srčane aktivnosti, a osim toga - naizmjenična pojava ubrzanog i usporenog ritma;
  • Poremećena pravilnost ritma sinusa ukazuje na odsutnost refleksa reakcije na podražaje iz okoline u mišićnoj membrani srca..

Pročitajte i o temi

Sinusni ritam sa otkucajem srca - normalno

Osim utvrđivanja prirode srčane pulsacije i vodećeg pejsmejkera, srčani se ritam uvijek određuje na EKG-u. U pravilu, uređaj za uzimanje elektrokardiograma samostalno se nosi s tim zadatkom..

Međutim, nije u svim slučajevima njegov zaključak istinit. Mnogo je bolje kada je dežurni liječnik angažiran u brojanju otkucaja srca..

Na primjer, broj otkucaja srca može se povećati od uzbuđenja tijekom studije, unutarnjih iskustava, cigarete pušene prije pregleda, fizičke aktivnosti prije elektrokardiografije.

S druge strane, često se kod ljudi koji se aktivno bave sportom smanjuje broj srčanih impulsa, a protok krvi ima normalne karakteristike. U tom se slučaju ne opaža odstupanje od norme..

Sinusni ritam nepravilan što je to

Sinusni ritam može biti pravilan ili nepravilan. Ako je vaš sinusni ritam nepravilan, broj otkucaja srca može se povećati ili smanjiti. U ovom slučaju broj otkucaja srca odgovara normi, ali intervali između njih nisu jednaki. Ovo se stanje naziva aritmija. Ima fiziološki ili uvjetno patološki karakter.

Uvjetno patološka aritmija može se izraziti i tahikardijom i bradikardijom. Razlozi ovog stanja mogu biti srčane patologije, kao i bolesti živčanog sustava, infekcije, pridržavanje stroge prehrane, itd..

Kako izgleda sinusni ritam na EKG-u u normalnim i patološkim uvjetima?

Zaključak EKG-a naziva se elektrokardiogram. Omogućuje vam snimanje ritmičkih kontrakcija srca na papir u obliku posebnog grafikona. EKG bilježi podatke s ljudskih udova i srca. Sinusni ritam srca određuje se standardnim vodovima koji su označeni rimskim brojevima I, II, III.

Liječnici analiziraju sljedeće komponente elektrokardiograma:

  • P val;
  • udaljenost P-Q;
  • QRS kompleks;
  • udaljenost između P valova;
  • udaljenost između R zuba;
  • broj otkucaja srca.

Kako izgleda normalno snimanje otkucaja sinusa

P val i interval P-Q

  • P val je normalno usmjeren prema gore - pozitivan;
  • U odnosu na najveći R val, on je mali;
  • Pojavljuje se prije svakog kompleksa QRS;
  • Obično je mala udaljenost između P vala i QRS kompleksa (interval P-Q), dok je jednaka između tih elemenata u cijelom grafu.

QRS kompleksi i R-R-R intervali

  • Najveći val - R u svakom QRS kompleksu usmjeren je prema gore;
  • Udaljenost između svih R valova obično je nužno jednaka - to je pokazatelj pravilnosti otkucaja srca.

Interval P-P

Kao i u prethodnom slučaju, ista udaljenost između P valova je norma..

Kako izgleda patologija sinusnog ritma na EKG-u

Poremećaji srčanog ritma ne samo da osobu osjećaju nelagodno, već mogu biti i predvodnik ozbiljnih srčanih bolesti.

Sinusna tahikardija

Ako pacijent ima sinusnu tahikardiju, na elektrokardiogramu se razlikuju sljedeće značajke:

  • Otkucaji srca prelaze prag norme u smjeru prekoračenja i iznosi više od 90 otkucaja u minuti;
  • Ostaje pravilnost sinusnog ritma, P val se uvijek pojavljuje ispred kompleksa QRS;
  • Ventrikularni kompleks (QRS) bez abnormalnosti;
  • Smanjenje razmaka između P valova;
  • Povećana ili smanjena visina T vala;
  • EOS (električna os srca) može se usmjeriti lijevo, desno i gore.

Pročitajte i o temi

Sinusna bradikardija

Elektrokardiogram preuzet od pacijenta sa sinusnom bradikardijom karakteriziraju sljedeće značajke:

  • Broj otkucaja srca u minuti se kreće od 40 do 60;
  • Nisu pronađena odstupanja u izmjeni P valova i ventrikularnih kompleksa;
  • P val je smanjen u veličini;
  • Udaljenost između P i Q kreće se od 0,12 do 0,22 sekunde.

Sinusna aritmija

Nepravilnost srčanog ritma na elektrokardiografskom ispitivanju otkriva se u sljedećim slučajevima:

  • Prisutnost P vala u svim vodovima. U vodi II je pozitivan, u avR je uvijek negativan;
  • Ponekad se udaljenost između R-valova mijenja za više od 0,1 sekundi, ovisno o disanju. Štoviše, u nekim slučajevima se nakon malog intervala bilježe najduže. Na temelju udaljenosti između R-valova može se utvrditi vrsta aritmije. Ako ima fiziološki karakter (češće kod adolescenata), tada se sve promjene u intervalu odvijaju glatko i ravnomjerno. U slučaju patološke aritmije, promjena intervala može biti nagle naravi;
  • Kod malih bolesnika, kada zadržavaju dah dok udisati, transformacije intervala prestaju, u starijih ljudi - ne..

Ekstrasistola sinusa

Ekstrasistola sinusa na EKG-u otkriva se po nekoliko specifičnih znakova:

  • Prerano rana pojava srčanog ciklusa P QRST normalnog oblika;
  • P val ekstrasistole je normalan i podudara se sa sličnim P talasima sa standardnim otkucajima srca. QRST kompleks ekstrasystola potpuno je isti kao i obično;
  • Predekstistolni intervali svih sinusnih ekstrasistola na elektrokardiogramu jednaki su;
  • Postektistolski intervali - udaljenost između P-valova jednaka je intervalima između ciklusa vodećeg sinusnog ritma srca, to jest nema kompenzacijske stanke.

Sindrom bolesnog sinusa

Sindrom bolesnog sinusa (SSS) također se otkriva tijekom elektrokardiografske studije. Štoviše, ova patologija ima nekoliko podvrsta, od kojih svaka ima različite karakteristike koje su otkrivene na elektrokardiogramu:

  • SSSU - sinusna bradikardija: broj srčanih kontrakcija je približno 45-50 u minuti;
  • SSSU - sinoatrijska blokada mobita drugog stupnja tipa 1: koja se očituje postupnim smanjenjem udaljenosti između P valova.Duljina zaustavljanja manja je od pokazatelja prošle udaljenosti između P valova, pomnoženo s dva;
  • SSSU - sinoatrijski blok drugog stupnja Mobita tipa 2: udaljenosti između P valova su iste. Duljina zaustavljanja je dvostruka udaljenost između P valova;
  • SSSU - zaustavljanje sinoatrijskog čvora: elektrokardiogram fiksira liniju razine na kojoj nema P valova;
  • SSSU - sindrom bradikardije i tahikardije: elektrokardiogram bilježi naizmjeničnu supraventrikularnu tahikardiju i trenutke stanke sinusnog čvora zamjenjujući polagani porast ventrikularnog ritma.

Značajke ritma kod djece

Uobičajeno, pokazatelji elektrokardiograma u malih bolesnika imaju posebne, različite od EKG-a za odrasle, značajke:

  • Otkucaji srca ovise o dobi djeteta: u beba mlađih od 3 godine otkucaji srca se javljaju s frekvencijom od 100-110 otkucaja u minuti, u dobi od 3-5 godina - oko sto kontrakcija, u dobi od 6-8 godina - u rasponu od 90 do 100, U dobi od 9-12 godina - 70-85 kontrakcija u 60 sekundi;
  • Trajanje ventrikularnog kompleksa kod malih bolesnika kreće se od 0,06 do 0,1 sekundi;
  • Trajanje P vala ne prelazi 0,1 sekundu;
  • Trajanje PQ kompleksa je približno 0,2 sekunde;
  • Trajanje QT kompleksa ne prelazi 0,4 sekunde.

Nestabilan otkucaj srca u sinusu

Sinusni ritam srca je otkucaj srca koji generira sinusni čvor u zidu desnog atrija frekvencijom 60-90 u minuti.

U živčanim ćelijama koje čine čvor, koji se prenosi u mišićna vlakna, nastaje električni impuls koji prisiljava da se dijelovi srca sažmu u određenom slijedu.

Najprije dolazi do kontrakcije (sistole) oba atrija, a zatim ventrikula. Srčani ciklus završava potpunim opuštanjem (dijastolom) sve četiri komore srca. Sve to traje 0,8 sekunde. Time se održava normalan rad srca.

Normalni pokazatelji

Otkucaji srca nisu isti kod djece i odraslih. U djece mlađe od jedne godine ona se kreće od 140 do 160 otkucaja u minuti. S godinama se puls smanjuje, do 15. godine zdravi pokazatelji dostižu 60-90 otkucaja i jednaki su normi u odrasloj osobi.

U starijih ljudi starijih od 70 godina bliži je gornjoj granici norme, koja je povezana s promjenama u srcu povezanim s dobi. Žene imaju 6-8 otkucaja manje otkucaja srca od muškaraca.

Brzina pulsa može se razlikovati od norme, ali ne smatra se patologijom:

Ako osoba ne pripada nijednoj od tih kategorija, tada svako izraženo odstupanje otkucaja srca od norme zahtijeva utvrđivanje uzroka i liječenje.

Koje bolesti mogu uzrokovati njegove promjene?

Promjene sinusnog ritma mogu se pojaviti kao prilagodljiva reakcija na promijenjene uvjete okoliša, proći samostalno i ne zahtijevaju liječenje. Oni se nazivaju fiziološkim.

Patološke promjene sinusnog ritma nazivaju se poremećaji sinusa i najvjerojatnije su posljedica problema u radu unutarnjih organa..

Postoje tri skupine kršenja pravila:

povredaVrsteRazlozi
Sinusna tahikardija - ubrzani puls do 160 otkucaja / min. i višeFiziološka - do 100 otkucaja u minutiUzbuđenje, emocionalna uznemirenost, groznica, obilna hrana, zamagljena soba, fizička aktivnost, ispijanje kave, pušenje.
Patološki - iznad 100 udaracasrčani:

  • zastoj srca;
  • miokarditis, perikarditis, endokarditis;
  • ishemijska bolest;
  • srčane mane;
  • kardiopatije.
  • hormonalni poremećaji (hiperfunkcija štitne žlijezde, nadbubrežni tumori);
  • VSD;
  • neuroze;
  • uzimanje lijekova (diuretici, antihipertenzivi, antidepresivi),
  • plućne bolesti koje uzrokuju hipoksiju;
  • anemija.
Sinusna bradikardija - karakterizirana je s rijetkim kontrakcijama (do 40 otkucaja u minuti)Fiziološka - najmanje 50 kontrakcija u minutiSvakodnevno vježbanje, spavanje, hipotermija.
Patološki - manje od 50 otkucaja u minutisrčani:

  • srčani udar;
  • ateroskleroza koronarnih žila;
  • miokarditis;
  • Ishemijska bolest srca;
  • sindrom bolesnog sinusa (SSS);
  • srčane mane.
  • traume i tumori mozga, popraćeni edemom i povećanim intrakranijalnim tlakom;
  • moždani udar;
  • upala meninga (meningitis);
  • trovanje, gnojne infekcije;
  • hipotireoza - nedovoljna funkcija štitnjače;
  • zarazne bolesti.

Sinusna aritmija - kontrakcije srca javljaju se u nepravilnim intervalimaFiziološka (respiratorna aritmija)Pri udisanju se broj otkucaja srca povećava, a pri izdisaju smanjuje.
Patološki
  • srčani udar;
  • ishemija;
  • dijabetes;
  • difuzne promjene u štitnjači;
  • respiratorne bolesti (bronhitis, astma);
  • vegetativna distonija;
  • nadbubrežni tumori (feokromocitom);
  • metabolički metabolički poremećaji.

Sinusna aritmija nije dijagnoza, već simptom moguće patologije.

U kardiologiji se koristi i pojam "kruti srčani ritam" - nedostatak reakcije na podražaje u obliku disanja, tjelesne aktivnosti.

U slučaju kršenja ritma sinusa, radi vraćanja normalnog otkucaja srca, liječnik propisuje antiaritmičke lijekove koji će mu pomoći u normalizaciji, ili pejsmejker - uređaj koji srce postavlja u ispravan ritam.

Dekodiranje kardiograma

Elektrokardiografija je najpristupačnija i najkompliciranija metoda za dijagnosticiranje srčanih aritmija i promjena u miokardu. Ovo je metoda snimanja električnih impulsa srca i njihovo bilježenje na posebnom papiru koji je osjetljiv na toplinsko zračenje..

EKG se može obaviti i u bolnici i s prijenosnim elektrokardiografom kod kuće. Standardni EKG je grafikon koji prikazuje valove, intervale i segmente.

Zupci su konveksne i konkavne linije:

  • P - odgovara atrijskoj sistoli i dijastoli;
  • Q, R, S - odgovaraju kontrakciji ventrikula;
  • T - registrira opuštanje ventrikula.

Segment je segment konture između zuba, a interval je interval od nekoliko zuba ili segmenata.

Kardiolog dešifrira rezultate elektrokardiograma prema kriterijima:

  1. Ritam kontrakcija - određuje se udaljenost od jednog R vala do drugog.
  2. Izračunava otkucaje srca. Za to se računa broj ventrikularnih kompleksa u presjeku trake i, ovisno o brzini trake, preračunato je u omjer s vremenom.
  3. Pomoću P tala utvrđuje: koji je izvor uzbuđenja miokarda (sinusni čvor ili druga patološka žarišta).
  4. Ocjenjuje vodljivost. Radi toga mjeri trajanje: P vala; Interval P-Q; složeni QRS; interval između početka QRS kompleksa i R vala.
  5. Određuje električnu os srca (EOS).
  6. Analizira P i P-Q.
  7. Analizira Q-R-S-T ventrikularni kompleks.

EKG se obično izvodi u 12 vodiča: 6 vodiča udova (osi leže u frontalnoj ravnini) i 6 prsnih vodi (V1-V6). Udi krajnika dijele se na standardne (I, II, III) i pojačane (aVR, aVL, aVF).

Trudnice nakon 30 tjedana trudnoće podvrgavaju se fetalnoj kardiotokografiji (CTG), koja vam omogućuje analizu otkucaja srca djeteta u maternici i određivanje varijabilnosti (raspona) otkucaja srca. Ovaj izraz opisuje odstupanje ritma prema gore ili dolje od prosječne vrijednosti, jer srce fetusa otkucava s različitim frekvencijama. Norma varijabilnosti smatra se 5-25 otkucaja u minuti. Ako se varijabilnost poveća, to zahtijeva promatranje i dodatne metode istraživanja..

Normalan ritam

Ako zaključak kaže - ritam sinusa na EKG-u, ili - normosystole, to znači:

  • ritam kontrakcija je redovit ako je udaljenost između R valova jednaka, a odstupanje nije veće od 10% njihova prosječnog trajanja;
  • otkucaji srca - 60-90 otkucaja u minuti za odrasle. Za dojenčad normalan broj otkucaja srca može biti 140-160, za dijete od jedne do 15 godina - u rasponu od 60-100, ovisno o dobi;
  • izvor pobude je u sinusnom čvoru, ako su P valovi uvijek usmjereni prema gore, nalaze se ispred svakog QRS kompleksa i u jednom odvodu imaju isti oblik;
  • normalan položaj EOS-a je kut od 30-70 °. Na EKG-u izgleda ovako: R val je uvijek veći od S vala, R val u drugom standardnom odstupanju je maksimalan;
  • atrijski P val normalno je pozitivan u vodi I, II, aVF, V2-V6, u olovnom aVR uvijek je negativan;
  • trajanje kompleksa QRST iznosi 0,07-0,09 s. R val - pozitivan, visina - 5,5-11,5 mm, Q, S - negativan.

Normalna vodljivost karakterizira glavna naznaka:

IndeksNorma
Trajanje P valaDo 0,1 s
Trajanje intervala PQ0,12-0,2 s
Trajanje kompleksa QRS0,06-01 s
Interni interval odstupanjaU V1 - do 0,03 s, u V6 - 0,05 s

Uzroci patologija u djece

Tahikardija i bradikardija mogu biti farmakološke i patološke prirode. Koje tvari mogu povećati ili smanjiti rad srca? Popis je prilično opsežan.

Za dječju kategoriju stanovništva karakteristična je aritmija sinusnog čvora, što se u ovom slučaju smatra fiziološkom manifestacijom koja se odnosi na karakteristike odrastanja i motoričke aktivnosti prsnog koša uzrokovane disanjem. Ovo se stanje smatra varijantom norme i ne treba terapijske mjere..

Međutim, poremećeni ritam sinusa u djece može ukazivati ​​na prisutnost određenih patologija:

  • visok pritisak unutar lubanje;
  • rahitis.

Nenormalan sinusni ritam srca, koji teži u teškom obliku, može biti uzrokovan malformacijama u djetinjstvu. U tom slučaju, kako bi se normaliziralo rad srčanog organa, potrebno je dugotrajno liječenje, što omogućuje operacije.

U većini slučajeva oslabljena srčana aktivnost kod djece je asimptomatska, zbog čega je važno pažljivo pratiti zdravlje djece kako ne bi propustili opasnu bolest u fazi razvoja.

Tijekom razdoblja gestacije srce je pod velikim stresom. Organ počinje funkcionirati ubrzanom brzinom obogaćujući majčino i dječje tijelo kisikom. Kao rezultat toga, aritmičke manifestacije tijekom trudnoće prilično su uobičajena stanja..

Na EKG-u srca mogu se primijetiti odstupanja sinusnog ritma zbog različitih čimbenika. Najpopularniji su:

  1. Zlouporaba alkohola i duhana.
  2. Poraz srca.
  3. Liječenje antiaritmičkim lijekovima, organskim tvarima duže vrijeme.
  4. Izduživanje ventila smještenog između atrija i ventrikula.
  5. Zastoj srca.
  6. Prekomjerna štitnjača.

Sekundarni čimbenici uključuju endokarditis infektivnog podrijetla, kao i preopterećenja raznih vrsta, na primjer, fizički i psiho-emocionalni.

Negativni procesi u sinusnom čvoru mogu biti uzrokovani nizom unutarnjih i vanjskih čimbenika.

Tablica "Uzroci poremećaja srčanog ritma"


PatološkiPoremećaji miokarda organske prirode (srčani udar, ishemija, miokarditis, kardioskleroza)
Kongenitalne anomalije u strukturi glavnog organa (nerazvijenost ventila, nepravilnosti u AV čvoru)
Bolesti kardiovaskularnog sustava uzrokovane infekcijom
Zatajenje srca (akutno i kronično)
Endokrini problemi (hipertrofija štitnjače)
Bolesti živčanog sustava
Kronična hipoksija
Anemija
FiziološkiZloupotreba alkohola, cigareta
Predoziranje lijekovima
Nedovoljan unos vitamina i minerala u organizam (nedostatak kalcija, magnezija, kalija)
Dugotrajni unos srčanih glikozida
Prekomjerna tjelesna aktivnost
Konstantni stres, emocionalni prekomjerni rad
Nepravilna prehrana (zlouporaba masne, slane, začinjene hrane, proizvoda od brašna)

sorti

Pored već spomenutog unosa, može se napisati "sinus ritam vertikalni" ili "vodoravni". I što mogu značiti ove fraze? Samo informacije o tome kako impuls kontrakcije prolazi kroz stanice.

Činjenica je da električni val putuje duž mišićnog tkiva u određenom smjeru, što se približno podudara s anatomskom osi srca. Odnosno, to govori samo o osobitostima njegovog položaja..

U pravilu, ljudi s hipersteničnom tjelesnošću imaju horizontalni ritam sinusa, dok drugi imaju vertikalni. Međutim, obje su ove mogućnosti norma. Ovo je samo značajka.

Uzroci patologija u djece

Nepravilan ritam sinusa kod djeteta također može biti manifestacija norme i patologije..

Normalno, nestabilnost sinusnog ritma srca može se dogoditi s pretjeranim emocionalnim uzbuđenjem. U adolescentne djece takva se promjena ritma često događa kao manifestacija respiratorne aritmije..

Dijagnosticiranje je vrlo jednostavno - tijekom EKG postupka, nakon snimanja standardnog kardiograma, od djeteta se traži da zadrži dah. Ako se u isto vrijeme ritam normalizira, liječnici govore o razvoju respiratorne aritmije.

Ako, nakon zadržavanja daha, ritam ne postane normalan, potrebna su dodatna istraživanja..

U male djece nestabilan sinusni ritam može biti jedna od manifestacija urođenih srčanih mana. U starije djece promjena sinusnog ritma može biti prva manifestacija stečenih srčanih oštećenja, kardiomiopatije i miokarditisa. Da biste isključili ove uvjete, potrebno je provesti temeljitu dijagnozu..

Svako poremećaj ritma zahtijeva potpunu dijagnozu kako bi se utvrdio uzrok njegovog razvoja. Da bi se dijagnosticirala fiziološka aritmija, potrebno je isključiti patološke čimbenike.

Dijagnostika

Pored već spomenute elektrokardiografije, ova vrsta studija se vrlo često koristi, poput ehografije ili ultrazvuka srca. Također može biti informativan i može otkriti mnoge zanimljivosti..

Međutim, neće reći, nažalost, gotovo ništa o poremećajima u radu sinusnog čvora, osim možda o istodobnim bolestima. U svakom slučaju, dijagnoza "poremećaja ritma sinusa" postavlja se isključivo na temelju podataka EKG-a.

Osim ultrazvuka i električne kardiografije, dodatne dijagnostičke metode mogu pomoći razumjeti što je to - sinusni srčani ritam i koje su patologije moguće. Dakle, može se propisati Holterovo praćenje ili test na lijek, kroz koji postaje moguće razjasniti lokalizaciju patologije.

Takve dijagnostičke studije postaju izvedive kada frekvencija prelazi 90 otkucaja srca u minuti..

Holterovo praćenje podrazumijeva se kao uobičajeni elektrokardiogram izveden tijekom 24 sata. Zbog dugog trajanja takve dijagnostike, moguće je proučiti stanje srca podvrgnuto raznim opterećenjima. Ovaj se pregled može provesti tijekom fizičke aktivnosti..

Liječenje i kontrola

Ako je priroda stanja farmakološka, ​​da bi se poboljšala situacija, potrebno je isključiti utjecaj ovih tvari na rad srca. Ako govorimo o bilo kojem patološkom stanju, tahikardija ili bradikardija samo su simptomi.

Liječenje u ovom slučaju bit će usmjereno na osnovnu bolest, nakon što se situacija poboljša, nemir povezan sa srčanim ritmom će nestati..

Usput, u bilo koje vrijeme možete sami kontrolirati rad "motora", ali bolje je to učiniti ujutro. Trebate samo izbrojiti broj otkucaja srca u minuti i usporediti ih sa standardom. Rezultat u rasponu od 60-80 smatra se potpuno normalnim, možemo reći da je to sinusni ritam. Što je, sad je jasno.

Nepravilan ritam nije uvijek znak ozbiljne patologije. Disfunkcija sinusnih čvorova česta je u bilo kojoj dobi.

Što je sinusni ritam

Fenomen koji se razmatra smatra se fiziološkim, normalnim. Sve ostale mogućnosti odnose se na odstupanja različite težine.

Ovo je složen pokazatelj, kao što je već spomenuto. Otkucaji srca sinusa znače kombinaciju normalnog broja otkucaja u minuti i jednake intervale između svakog otkucaja.

Karakteristična obilježja adekvatnog rada srca predstavljena su brojnim formalnim točkama koje se nalaze na kardiogramu:

  • Otkucaji srca (broj kontraktilnih pokreta u cijelom ciklusu: sistola-diastola) je od 60 do 90 otkucaja u minuti, kod nekih ljudi je moguće povećati i do 100, ali ne više.
  • Jasnost intervala između svakog sljedećeg pokreta. Nemoguće je otkriti rutinskim metodama, jer je potrebna oprema.
  • P val (poseban formalni pokazatelj na grafu s EKG-om) uvijek je iste visine, nije deformiran, javlja se u identičnim trenucima.
  • QRS složena širina je manja od 0,12 sekunde.

Postoje i drugi pokazatelji koje stručnjaci ocjenjuju tijekom dijagnostike..

Rezimirajući, možemo reći da je normalan, ispravan srčani ritam kod zdrave osobe uvijek sinus.

Ovo nije patologija, već medicinski izraz koji znači odgovarajuće stanje mišićnog organa (barem na prvi pogled).

Vrste kršenja i njihove karakteristike na EKG-u

Normalna izvedba nije sve. Važno je procijeniti i ostale komponente. U skladu s tim, mogu se pronaći skupine poremećaja heterogene prirode.

Pretjerana pravilnost ritma

Ili njegovu krutost drugim riječima. Srce postaje previše "nespretno", praktički ne reagira na vanjske podražaje.

Normalno, podražaji bi trebali izazvati promjenu otkucaja srca prema vrsti ubrzanja na pozadini tjelesne aktivnosti, pad broja udaraca noću tijekom odmora, proizvodnju melatonina i smanjenje sinteze kortizola. U ovom se slučaju to ne opaža.

Poprilično je teško otkriti problem, liječnici mogu uzeti adekvatan i stabilan ritam kao normu ili čak standard.

Detekcija je moguća na temelju rezultata svakodnevnog praćenja prema Holteru ili pomoću testova fizičke vježbe (biciklistička ergometrija).

Stanje nosi nevidljivu opasnost. S krutošću je sinusni ritam formalno sačuvan, ali jaka hipoksija, nedovoljna cirkulacija krvi u organima, tkivima, posebno mozgu, nakon što je moguća bilo koja aktivnost.

Zbog toga se preporučuje temeljitija provjera pacijenata. Štoviše, ako postoje faktori rizika.

Tahikardija

Ubrzani otkucaji srca u sinusu su raznolika skupina poremećaja. U ovom slučaju govorimo o sinusnoj tahikardiji kada su pokazatelji normalni (jednaki intervali i drugi), ali učestalost kontrakcija raste na 100 ili više.

Obično - ovo je pokazatelj funkcionalnih poremećaja živčanog sustava, hormonskog statusa. Moguće su i druge opcije.

Patološki proces koji se razmatra ne nosi veliku opasnost za život, ali u nekim je slučajevima poremećaj prerušen u druge.

Pacijent, osoba bez medicinskog znanja, najvjerojatnije neće moći samostalno razlikovati sinusnu tahikardiju od paroksizmalne (puno opasnije), stoga se preporučuje savjetovanje s liječnikom u svim slučajevima.

Ubrzana stopa zahtijeva uporabu lijekova poput beta blokatora samo u ekstremnim slučajevima.

Usporavanje ritma sinusa

Sinusni ritam sa smanjenjem otkucaja srca je druga klinička opcija, naziva se bradikardija. Praćen je padom broja udaraca mišićnog organa manjim od 60 u minuti.

Povezan s karakterističnim simptomima samo u ranom trenutku. Zatim, kako se naviknete, odstupanja sa strane blagostanja nestaju i osoba prestaje primjećivati ​​problem..

Sinusna aritmija

Opći naziv patoloških procesa, objedinjenih određenim kriterijem. U ovom slučaju oni govore o prolasku pojedinih otkucaja uz formalno očuvanje ispravnog, sinusnog ritma.

Prate ga izuzetno bolni simptomi, osjećaj pritiska u prsima, strah. Pacijentu se čini da srce zastaje. Detaljan pregled sinusne aritmije pročitajte ovdje.

ekstrasistola

Točno suprotno od prethodne opcije. U ovom se slučaju u određenim trenucima otkriva pojava izvanrednih kontrakcija..

Izolirane epizode nisu opasne. Ako se pojave u skupinama, mogući su srčani zastoj i smrt pacijenta..

Također je nemoguće samostalno razlikovati pojedinačne i uparene ekstrasistole, potrebna je elektrokardiografija. Više o kršenju pročitajte ovdje.

Sindrom bolesnog sinusa

Daje tipičnu trijadu pojava: kritično nizak broj otkucaja srca (oko 50 otkucaja u minuti ili čak i manje), prijenos otkucaja (aritmički događaji), redovita razdoblja spontane tahikardije.

Takvi napadi ne traju više od pola sata. U naprednim fazama poremećaja moguće su opcije. Više o kršenju pročitajte u ovom članku..

Sve opisane patologije otkrivaju se tijekom dijagnoze. Ali čak i prije trenutka instrumentalnog istraživanja, morate obratiti pažnju na dobrobit.

Ako nema nelagode ili pacijent ne zna što ga je uzrokovalo, neće biti poticaja posjetiti liječnika.

Na koje znakove treba obratiti pažnju

Poremećaji ritma. Očigledna stvar. Manifestira se ubrzanjem ili usporavanjem otkucaja srca. Subjektivno se osjećao tek u ranoj fazi patološkog procesa.

Kako dalje napreduje, klinička slika postaje zamagljena, osoba prestaje osjećati da mu se događa nešto nenormalno.

  • Bolovi u prsima različitog intenziteta. Nije uvijek pronađena. Gotovo u svim slučajevima naznačeno je dodatno (primarno ili sekundarno) kršenje opskrbe miokardom. Početni stadiji koronarne insuficijencije, ishemijska bolest srca. Po svojoj prirodi nelagoda je uvijek pritiska, gori, pukne.
Pažnja:

Trnci i još lumbago radije isključuju srčano podrijetlo poremećaja.

  • Znojenje. Hiperhidroza. Mogu se pojaviti kao dio kolaptoidnih reakcija na pozadini oštrog pada otkucaja srca i krvnog tlaka ili kao trajni simptom nepoznatog podrijetla.
  • Umor, umor. Razvija se spontano, uvijek prati pacijenta ili većinu vremena. Razlog je nedovoljna cirkulacija krvi u mozgu, prijelaz tijela u "ekonomični" način.
  • Dispneja. Prvo, na pozadini tjelesne aktivnosti. Njegov intenzitet može biti takav da pacijent ne primijeti problem. Za dolazak na simptom potreban je ekstremni stres. Zatim, na pozadini odmora, čak i kada ležite, sjedite. Obično u fazi teškog poremećaja pacijenti već znaju da postoji neka vrsta poremećaja.
  • Glavobolja, neurološki znakovi. U stražnjem dijelu glave, sljepoočnice. Također vrtoglavica, nemogućnost plovidbe u prostoru, pareza, problemi s osjetljivošću i drugi trenuci.
  • Blijedost kože, sluznica. Također ploče za nokte. Dermis poprima karakterističnu mramornu nijansu, posude sjaje kroz njega, stvara se tipičan uzorak.
  • Cijanoza ruku i nogu, nasolabijalni trokut. Plava koža.
  • Oteklina. Isprva su periferni, zahvaćeni su samo udovi. Zatim cijelo tijelo, što ukazuje na napredovanje patologije.
  • Nesanica. Česta noćna buđenja. Simptom je izrazito bolan za pacijente, jer se umor pogoršava.
  • Mentalni poremećaji tipa depresije i neuroze. Znak oštećene moždane cirkulacije.

Razlozi odstupanja

Po sebi, poremećaji sinusnog ritma nisu primarni. Oni su uvijek simptomatski, odnosno razvijaju se na pozadini različitih patoloških procesa. Tu spadaju sljedeće dijagnoze:

  • Kronično zatajenje srca. Razvija se postupno, tijekom godina, osim ako ne govorimo o akutnom obliku (a takav je primjetan odmah, može se prerušiti u srčani udar). U kroničnom toku, manifestacije su postupno slojevite..

Poremećaji ritma s formalnim očuvanjem sinusnog tipa pronađeni su tek u početnoj fazi.

Kako napreduje progresija, postoji ventrikularna fibrilacija, rjeđe atrijska fibrilacija, teške teške aritmije, smrtonosne.

  • Koronarna insuficijencija. U ovom slučaju govorimo o angini pektoris. Prolazni poremećaj dovoda krvi u srčani mišić.

Paradoksalno je da ovo kršenje možda nije neovisno, već je uzrokovano drugim bolestima..

Ključna razlika od srčanog udara je odsutnost trajnih destruktivnih procesa u mišićnim vlaknima.

  • Kongenitalne srčane mane, stečene mane. Insuficijencija ventila (aortna, mitralna, trikuspidna), septalne lezije, druge nepravilnosti, uključujući kromosomsko porijeklo.

Oni izazivaju ne samo i ne toliko kršenja u pozadini očuvanog ritma sinusa. Obično govorimo o težim poremećajima. Osim takozvanih malih nedostataka poput otvorenog ovalnog prozora i drugih.

  • Patologije živčanog sustava zbog strukturnih ili funkcionalnih idiopatskih abnormalnosti. To jest, možemo razgovarati i o varijanti manifestacije s meteorološkom ovisnošću, i o tumoru mozga, epilepsiji, infektivnim lezijama moždanih struktura (meningitis, encefalitis).
  • Hipertonična bolest. Stabilno povećanje krvnog tlaka.
  • Endokrini poremećaji Brojne. Dijabetes melitus, poremećaji u sintezi hormona nadbubrežne kore (kortizol, norepinefrin kao glavni), štitnjača (hipo- ili hipertireoza), hipofiza. Otkriveno je tijekom procjene profila od strane endokrinologa.
  • Srčani udar. Oblik koronarne insuficijencije. Praćeno je uništenjem miokarda. U ovom se slučaju poremećaji ritma otkrivaju i tijekom akutne epizode i nakon nje, kao dio rehabilitacijske faze..
  • Kršenja provođenja bioelektričnog impulsa iz sinusnog čvora. Blok snopa grane ili dodatno grananje (WPW sindrom) uzrokujući prekomjerno pobuđenje srčanih komora.

U ovom su članku opisane sve vrste blokada..

Dodatni pregledi

Pod nadzorom kardiologa i drugih liječnika. Popis aktivnosti izgleda ovako:

  • Verbalno ispitivanje pritužbi. U ranim fazama pacijent ne ukazuje na probleme s dobrobiti, što, međutim, ne znači odsutnost poremećaja. Objektifikacija simptoma uvelike pojednostavljuje rad liječnika, omogućava vam navigaciju vektora daljnje dijagnostike. Ali mnogi se trenuci pronalaze na ovaj način, tijekom instrumentalnih tehnika.
  • Prikupljanje anamneze. Nestabilan ritam može biti rezultat prošlih bolesti, trenutnih patologija, loših navika, kombinacije skupine čimbenika.
  • Mjerenje krvnog tlaka. Kao dio utvrđivanja uzroka poremećaja. Također i otkucaji srca.

Ranija tehnika nije baš informativna: bilježi rezultate statički, u datom trenutku.

Svakodnevno praćenje Holtera pomaže osvijetliti situaciju i razmotriti je iz različitih uglova..

Oba se pokazatelja bilježe u pravilnim razmacima po 24 sata.

Studija daje maksimum, omogućava nam da konstatiramo činjenicu prisutnosti odstupanja. Ali nemoguće je shvatiti kakav je poremećaj. Potrebna je dodatna dijagnostika.

  • Elektrokardiografija (EKG). Koristi se samo za utvrđivanje kršenja sinusnog ritma. Omogućuje vam vizualno predstavljanje rada srčanih struktura. Postoje mnoga tipična odstupanja koja mogu ukazivati ​​na određenu bolest..
  • Ehokardiografija. Koristi se za vizualizaciju tkiva miokarda i okolnih struktura. Propisuje se uglavnom za prepoznavanje oštećenja, anatomskih oštećenja prigušenim tijelom, a ne opasnih anomalija, problema s velikim žilama u određenoj lokalizaciji (dio aorte, plućna arterija).
  • MRI po potrebi.
  • Rutinski neurološki pregled s nizom testova, procjenom refleksa.
  • EEG. Encephalography.
  • Opći biokemijski test krvi za hormone (štitna žlijezda: T3, T4, hipofiza: prolaktin, somatotropin, TSH, nadbubrežna kora: kortizol, adrenalin).

Uz to može biti potrebna angiografija, ultrasonografija i druge tehnike. Popis nije iscrpan. Mnogo toga ovisi o navodnom primarnom patološkom procesu.

liječenje

Terapija ne zahtijeva poremećaj ritma, to je simptomatska mjera. Osnova je uklanjanje glavnog patološkog procesa.

Etiotropni pristup istodobno rješava još jedan problem - prevenciju (prevenciju) komplikacija, napredovanje poremećaja.

Nepravilan ritam zahtijeva konzervativnu njegu, koristeći skupine lijekova.

Budući da je popis uzroka ogroman, nemoguće je detaljno opisati sve načine liječenja. Bilo bi dovoljno informacija za mnoštvo znanstvenih istraživanja.

  • Endokrine patologije uklanjaju se prehranom, imenovanjem hormonske nadomjesne terapije.
  • Funkcionalni poremećaji srca zahtijevaju upotrebu glikozida (Digoksin), antiaritmičkih lijekova (kvinidin ili Amiodaron, ali s oprezom).
  • Hipertenzija uključuje uzimanje posebnih skupina lijekova: ACE inhibitore (Perindopril, Prestarium), beta blokatore (Metoprolol, Carvedilol), antagoniste kalcija (Diltiazem), agense centralnog djelovanja (Moxonidine), kao i blage diuretike (Veroshpiron i njegovi analozi).
  • Neurološki funkcionalni poremećaji zahtijevaju imenovanje cerebrovaskularnih (Piracetam, Actovegin) i / ili nootropnih miješanih sredstava (Cavinton, Vestibo, Glicin).

Kao dio ublažavanja samog napada tahikardije koriste se beta blokatori. Anaprilin je idealan za ove svrhe (u izuzetnim slučajevima uzima se četvrtina ili polovina tablete).

Kod otkrivanja opasnih oštećenja srca potrebna je hirurška intervencija. Protetika uništenih područja (češće od ostalih metoda), plastika, obnavljanje anatomske cjelovitosti tkiva.

U slučaju vaskularnih anomalija moguće je stentiranje, baloniranje (mehaničko širenje lumena).

S razvojem prekomjerne električne aktivnosti srca uslijed stvaranja viška vodljivih vlakana, vrši se radiofrekvencijska ablacija (kauterizacija) izmijenjenog fokusa.

Ovo je minimalno invazivna intervencija, bez ikakvih komplikacija.

Opasni tipovi poremećaja kao što su grupna ekstrasitolija, atrijska fibrilacija, fibrilacija i lepršanje zahtijevaju postavljanje pejsmejkera koji postavlja sam pravi ritam.

U budućnosti se nužno koriste kardioprotektori. Riboxin ili Mildronat za normalizaciju metaboličkih procesa u srcu.

Univerzalne preporuke za pacijente u vrijeme liječenja i nakon njega - odustati od pušenja, alkohola, neovlaštene uporabe bilo kakvih lijekova, izbjegavati stres, potpuno se odmarati (najmanje 7 sati dnevno), pridržavati se odgovarajuće fizičke aktivnosti (hodanje i plivanje, ne više).

Također prilagodite prehranu. Manje životinjskih masti, više biljne hrane. Ali ne bi trebalo biti potpunog odbacivanja kako se ne bi suočio s nedostatkom proteina..

Vegetarijanska prehrana zahtijeva određenu razinu zdravlja, kategorički nije prikladna za osobe sa srčanim problemima..

prognoze

Sama po sebi odstupanja brojeva nisu dijagnoza. Točno kao sinusni ritam na EKG-u, pogrešno je smatrati ga pokazateljem stopostotnog zdravstvenog stanja.

U smislu funkcionalnog oštećenja, ishod je povoljan. Tijekom provođenja liječenja možete zaboraviti na problem.

Ako postoje poroci, sve nije tako jednostavno. Kao i kod situacije i hipertenzije, endokrinih bolesti. Ali još uvijek se ne govori o negativnom ishodu..

Negativne prognoze odnose se samo na napredna organska stanja, opsežan srčani udar, ozbiljno zatajenje srca.

Izvjesnu opasnost nosi grupna ekstrasistola tipa bigeminy, trigeminia. Pripada prijetećim oblicima. Može iznenada uzrokovati srčani zastoj i smrt.

Konačno

Sinusni ritam znači da srčane strukture rade normalno. Barem na prvi pogled. Što se zapravo događa - to morate saznati.

Svako odstupanje smatra se znakom patologije. Potrebni su dodatni pregledi i liječenje.